Ахондроплазия: что это такое? Симптомы и лечение

При постановке диагноза проводится комплексное обследование больного, для исключения гидроцефалии, может потребоваться проведение магниторезонансной томографии. При проведении рентгенографии черепа выявляется диспропорция между лицевой и мозговой частью, при этом наблюдается уменьшение размеров затылочного отверстия и увеличение костей свода черепа и нижней челюсти.

Симптомы ахондроплазии

Сразу после рождения можно обнаружить самые явные признаки ахондроплазии у новорождённого:

  1. Глубокое расположение глазных орбит,
  2. Наличие дополнительных складочек на внутренних уголках глаз,
  3. Седловидная приплюснутая форма носа,
  4. Увеличенная головка,
  5. Выпуклый лоб,
  6. Заметно выпирающие теменные и затылочные бугры,
  7. Широко расставленные глаза,
  8. Гидроцефалия,
  9. Сильное выставление ягодиц из-за положения таза кзади,
  10. Небольшая грудная клетка,
  11. Увеличенные миндалины,
  12. Проблемы с дыханием,
  13. Нарушение мышечного тонуса,
  14. Значительное выступление верхней челюсти,
  15. Высокое небо,
  16. Грубый язык,
  17. Короткие ручки и ножки малыша,
  18. Широкие ладони и стопы с короткими пальчиками,
  19. Отставание в физическом развитии,
  20. Возможна кривошея,
  21. Нарушения слуха и зрения.

По мере роста все указанные симптомы прогрессируют, что приводит ко множественным осложнениям, многие из которых чреваты летальным исходом.

Ахондроплазия симптомы

Ахондроплазия характеризуется карликовостью и нарушениями в пропорциональных размерах тела, которые проявляются несоответствием между конечностями и размерами туловища, головы. В данном случае, отсутствуют какие-либо другие дефекты в телосложении и интеллекте.

Если у больных ахондроплазией размеры головы и туловища относительно нормальных размеров, то конечности значительно укорочены. Указательные и средние пальцы кистей рук мало отделены друг от друга, поэтому руки напоминают трезубец. Кроме этого, отличающаяся от нормы длина пальцев, придаёт рукам квадратный вид. Нижние конечности имеют определённую кривизну, а ступни достаточно широкие и короткие.

У больных с ахондроплазией значительно выступает вперёд лоб, а спинка носа имеет плоскую поверхность. Иногда при больших размерах головы у таких больных образуется гидроцефалия, для которой необходимо хирургическое вмешательство.

Ахондроплазия очень сильно влияет на развитие ребёнка. У таких детей частым симптомом заболевания становится кифоз верхнего отдела позвоночника, связанный с плохим мышечным тонусом. Но после того как ребёнок начнёт ходить, кифоз постепенно исчезнет. Именно в этот момент самым важным является научиться поддерживать спинку ребёнка таким образом, чтобы в дальнейшем предупредить появление горба.

Затем развивается лордоз в поясничной области в виде изгиба. В результате всех этих симптомов: большой головы, коротких конечностей, плохого тонуса мышц и довольно слабых суставов, у детей с ахондроплазией происходит задержка в процессах вставания, сидения и самостоятельного хождения. Но, несмотря, на такие отставания в моторике, умственное развитие у них абсолютно нормальное.

А вот врождённая патология зауженных носовых ходов провоцирует развитие у них частых инфекционных ЛОР-заболеваний, которые могут стать причиной глухоты. Маленькие размеры челюсти развивают неправильный прикус зубов.

Очень частыми клиническими признаками ахондроплазии у подростков и взрослых являются жалобы на боли в области поясницы и ногах. Это может быть вызвано частичным давлением со стороны спинномозгового канала на весь спинной мозг. А это, в свою очередь, может спровоцировать паралич ног.

Иногда у новорожденных с ахондроплазией наступает летальный исход во время сна. Врачи предполагают, что причиной смерти является сдавленный спинной мозг в верхней части, который мешает полноценно работать органам дыхания. И всё это связано с анатомическими размерами основания черепа и шейных позвонков, в которых и находится спинной мозг.

Что такое ахондроплазия у детей и какие прогнозы дают врачи

Ахондроплазия – это врожденное заболевание, связанное с генетической мутацией, в результате которого у человека значительно уменьшается длина ног при сохранении нормальных размеров туловища. К признакам заболевания относят низкий рост – не более 130 сантиметров во взрослом возрасте, искривления позвоночника, большой размер головы с выступающими лобными буграми.

Согласно статистическим данным, заболевание может возникнуть у одного новорожденного из 10 тысяч, ахондроплазия чаще всего поражает именно новорожденных мужского пола.

Этиология

Основной причиной развития этого заболевания является мутация гена FGFR3, который и отвечает за рост костной и хрящевой ткани. При развитии такого патологического процесса рост хрящевой ткани угнетается, что и приводит к неправильному росту костей — недостаточной длины и неправильной формы.

Кроме этого, клиницисты выделяют несколько предрасполагающих факторов для развития этого недуга:

  • наличие такого же заболевания у одного из родителей;
  • возраст родителей — чем старше будет отец, тем выше вероятность развития такой мутации в генах у ребёнка.

Что касается последнего этиологического фактора, то его не следует расценивать как 100% предрасположенность к развитию именно ахондроплазии.

Лечение

Дети в раннем возрасте получают лечение, которое нацелено на развитие мышечного корсета и предупреждение появления деформаций конечностей. Для этих целей активно используют массаж и лечебную физкультуру. Также такие больные нуждаются в профилактике ожирения. Для предупреждения деформации нижних конечностей показано ношение ортопедической обуви.

Хирургическое вмешательство возможно только при тяжелых деформациях конечностей или выраженном сужении спинномозгового канала.

Что такое ахондроплазия у детей: тип наследования, симптомы, и лечение

Если диагностирована ахондроплазия, генетика и симптомы заболевания могут отличаться у разных пациентов. Ахондроплазия – врожденная дистрофия костей и костной ткани. Причиной является нарушение метаболизма костных клеток: не происходит нормального фосфорилирования структуры костей. Костные клетки начинают расти хаотично, не образуя хрящевых столбиков. Хрящевые узлы начинают располагаться в костно-мозговом веществе, а сосуды и костный мозг проникают в надкостную оболочку конечностей (эпифиз). Это приводит к задержке роста костей скелета.

Причиной ахондроплазии является перестановка генов в хромосоме. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Происходит мутация гена FGFR3, который отвечает за формирование хрящевой и костной ткани. При аномальном раскрытии информации гена, замедляется деление хрящевой ткани, из которой должна развиться костная кальцинированная ткань.

Генетическая причина мутации возникает на начальных этапах деления эмбриона или мутация гена происходит сразу в яйцеклетке (сперматозоиде). При таком типе наследования поражаются кости конечностей в бедренном, коленном, плечевом суставах.

О деформациях грудной клетки у детей читайте здесь.

Краткая информация

Ахондроплазия (также называемая: диафизарная аплазия, болезнь Парро-Мари, врожденная хондродистрофия) — это хрящевая болезнь, которая является одной из основных причин непропорциональной карликовости: у больных пациентов верхние и нижние конечности короче, чем обычно, а туловище — нормальное.

Причины ахондроплазии генетические: мутация гена FGFR3, расположенного на хромосоме 4, вызывает ее возникновение.

Помимо характерных особенностей короткого роста и отсутствия пропорциональности между конечностями и туловищем, ахондроплазия является причиной других клинических признаков, включая: коротких пальцев, вальгусной деформации колен или стоп, большой головы и видного лба.

В настоящее время не существует специальных методов лечения ахондроплазии. Поэтому ахондроплазия является неизлечимым заболеванием.

Исследования, направленные на выявление причин ахондроплазии

Как указывалось выше, ученые при изучении генетики ахондроплазии идентифицировали ген и конкретную мутацию в нем, которая является причиной болезни. Подвергающийся изменениям ген принадлежит к семейству генов, которые производят белки, являющиеся так называемыми рецепторами фактора роста фибробласта. Недавно была найдена связь между ними и несколькими скелетными нарушениями.

Сейчас проводятся исследования, цель которых – выяснить, как этот неправильно образованный белок фактически вызывает характерные для данной патологии скелета дефекты, что в конечном счете поможет найти способ лечения этого расстройства.

Осложнения

Пациенты с ахондроплазией склонны к ожирению. Из-за зауженных носовых ходов у них часто развиваются средние отиты, формируется кондуктивная тугоухость. Из-за обструкции верхних дыхательных путей могут выявляться признаки дыхательной недостаточности. При ахондроплазии достаточно часто наблюдается сужение спинномозгового канала. Обычно оно возникает в поясничном, реже – в шейном или грудном отделе позвоночника. Может проявляться нарушениями чувствительности, парестезиями и болями в ногах. В тяжелых случаях возможно нарушение функции тазовых органов, парезы и параличи.

Диагностика

Характерный внешний вид младенца и пропорции его тела позволяют сразу поставить диагноз. Для оценки степени отклонения от нормального развития ребенка осматривают и заносят данные в таблицу, которая ведется на протяжении его роста и развития.

Поскольку ахондроплазия сочетается с рядом других патологий, требуется консультация профильных врачей – нейрохирурга, отоларинголога, пульмонолога. Также проводится рентген черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, трубчатых костей, коленного сустава, голеностопа. Снимки показывают характерные для карликовости изменения костей.

Затронутые группы населения

Ахондроплазия поражает мужчин и женщин в равных количествах. Это расстройство появляется у развивающегося плода и является одной из наиболее распространенных форм скелетной дисплазии, вызывающей карликовость. Предполагаемая частота ахондроплазии варьировала от 1 на 15 000 до 1 на 35 000 рождений.

Патогенез и генетика

Ахондроплазия обусловлена мутациями в гене FGFR3, и находится в четвертой хромосоме. При этом угнетается рост хрящей. FGFR3 кодирует белок, называемый Фактор Роста Фибробластов 3. Этот белок является ответственным за рост костей организма. При ахондроплазии FGFR3 не может действовать должным образом, и рост костей, хрящей замедляется. Это приводит к коротким костям, аномальной форме костей, и низкому росту.

FGFR3 — трансмембранный рецептор тирозинкиназы, связывающийся с FGF. Связь FGF с внеклеточной областью FGFR3 активизирует внутриклеточный домен рецептора и запускает сигнальную последовательность. В эндохондральных костях активация FGFR3 тормозит пролиферацию хондроцитов в ростовой пластинке, таким образом помогая координировать рост и дифференцировку хондроцитов с ростом и дифференцировкой клеток-предшественниц кости.

Связанные с ахондроплазией мутации FGFR3 — мутации усиления функции, вызывающие лиганд-независимую активацию белка FGFR3. Такая постоянная активизация белка FGFR3 неправильно тормозит пролиферацию хондроцитов в ростовой пластинке и приводит к укорочению длинных трубчатых костей, а также аномальному формированию других костей.

Гуанин в позиции 1138 в гене FGFR3 — один из наиболее мутирующих нуклеотидов, идентифицированных во всех генах человека. Мутация этого нуклеотида встречается почти в 100% случаев ахондроплазии; при этом более 80% пациентов имеют новую мутацию. Новые мутации гуанина в 1138 положении гена FGFR3 происходят исключительно в отцовских половых клетках, и их частота увеличивается с возрастом отца (>35 лет).

Прогноз

У большинства людей с ахондроплазией ожидаемая продолжительность жизни будет нормальной или близкой к нормальной. Однако существует повышенный риск преждевременной смерти, связанный не только с внезапной неожиданной смертью в младенчестве, но и, по-видимому, с сердечно-сосудистыми осложнениями в зрелом возрасте.

В целом средняя продолжительность жизни примерно на 10 лет меньше, чем у населения в целом. Недавно завершенное исследование подтверждает, что самые высокие стандартные показатели смертности наблюдаются в возрасте до 4 лет. Однако, кроме того, это многоцентровое исследование смертности показывает, что произошло резкое снижение смертности, в том числе внезапных неожиданных смертей, у маленьких детей с ахондроплазией, скорее всего, вторично по отношению к признанию их особых рисков и агрессивной оценки и вмешательства, связанных с краниоцервикальным соединением.

Диагностика ахондроплазии до рождения

В 1994 г. исследователи изучали генетику ахондроплазии и идентифицировали ген, ответственный за появление данной болезни. Это открытие позволило создать чрезвычайно точные пренатальные тесты, при помощи которых можно диагностировать или исключить возможность развития ахондроплазии.

Семьям, желающим завести ребенка, предлагается пройти такое тестирование, если у обоих родителей имеет место данная патология, поскольку в таких случаях каждый четвертый ребенок наследует по одному аномальному гену от каждого из родителей и в результате получает несовместимую с жизнью форму болезни. После рождения такой вид болезни диагностируется при проведении медицинского осмотра и рентгеновского исследования.

Ахондроплазия: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Наследственное заболевание, обусловленное укорочением длины конечностей в сочетании с нормальными размерами туловища.

Формы

Ахондроплазия подразделяется на наследственную и спорадическую. При наследственной форме мутировавший ген передается от родителей детям по аутосомно-доминантному типу, и заболевание проявляется, если оба родителя имеют мутированный ген.

Спорадическая форма возникает без связи с наследственностью под действием естественной радиации, экстремальной температуры, а также в результате образования в организме метаболитов – химических соединений с мутагенным эффектом.

Общие сведения

Ахондроплазия (врожденная хондродистрофия, болезнь Парро-Мари, диафизарная аплазия) – генетическое заболевание, при котором наблюдается укорочение конечностей в сочетании с нормальной длиной туловища. Характерными особенностями являются низкий рост (130 и менее см.), изогнутый вперед позвоночник, седловидный нос и относительно большая голова с выступающими лобными буграми. По данным специалистов в сфере травматологии и ортопедии, ахондроплазия возникает у одного из 10 тысяч новорожденных, женщины страдают чаще мужчин. Способов полностью излечить ахондроплазию, восстановив рост и пропорции тела, в настоящее время не существует. Лечение направлено на минимизацию негативных последствий болезни.

Причины ахондроплазии

В основе патологии лежит нарушение развития костей вследствие генетически обусловленной дистрофии эпифизарных хрящей. Причиной развития заболевания является мутация гена FGFR3. В 20% случаев ахондроплазия передается по наследству, в 80% развивается в результате впервые возникшей мутации. Из-за хаотичного расположения клеток ростковой зоны происходит нарушение нормального процесса окостенения. В результате рост костей замедляется. При этом поражаются только кости, растущие по энхондральному типу: трубчатые кости, кости основания черепа и т. д. Кости свода черепа, растущие из соединительной ткани, достигают положенного размера, что приводит к несоответствию пропорций между головой и телом, становится причиной характерного изменения формы черепа.

Проявления ахондроплазии у детей

Симптомы ахондроплазии видны у детей сразу после рождения. У новорожденных детей наблюдаются укороченные руки и ноги, нарушения пропорций тела. При коротких конечностях тело у ребенка остается нормальной удлиненной формы. Голова относительно крупного размера с выпуклой лобной частью. Затылочная кость и височные отделы черепа могут выпирать. Причиной такого увеличения черепа может быть гидроцефалия с расширением мозговых желудочков. Из-за неправильного развития костей основания черепа лицо больного приобретает характерные признаки: нос плоский, вдавленной формы, глаза широко расставлены, прогнатия.

У новорожденных детей длина рук едва доходит до пупка. Конечности по всей длине имеют утолщения кости. Стопы короткие и широкие. Ладони укороченные, средний палец и мизинец одинаковые по размеру. Между этими пальцами имеется значительное расстояние – форма ладони напоминает трезубец.

У новорожденных детей появляется выпяченный живот, а нижняя часть тела и ягодицы отставлены назад.

У детей с измененной структурой черепа предполагается сдавливание продолговатого мозга изнутри, что может стать причиной нарушения дыхания и рефлекторного комплекса. Особенности строения носовых и ушных отверстий могут стать причинами осложнений при простудных заболеваниях, нарушений слуха.

Дети с ахондроплазией отстают от сверстников. Они начинают держать головку только после 3-4 месяцев. Ходить ребенок начинает в 1,5 -2 года. Умственные способности при этом в норме.

Симптоматика

О мутации гена можно судить без диагностического исследования: у малыша слишком большая голова и непропорционально маленькие конечности, на голове выделяются лобные и затылочные бугры. Иногда у новорожденного диагностируется гидроцефалия.

К другим симптомам заболевания можно отнести:

  • Нарушения в нормальном строении костей у основания головы;
  • В районе глаз имеются нехарактерные для обычных детей складки, сами глаза посажены слишком широко;
  • Нос имеет седловидный внешний вид;
  • Выступающая верхняя челюсть;
  • Выступающие вперед лобные части головы;
  • Приподнятое небо и грубый язык.

У новорожденного равномерно короткие конечности, они искривлены в суставных областях. Руками ребенок может дотянуться только до пупочной области. Стопы имеют слишком широкий внешний вид, при этом они короче. Ладони, как и стопы, широкие, все пальцы, кроме первого, практически одинакового размера.

У новорожденного с мутацией наблюдаются многочисленные кожные складки и жировые отложения в области верхних и нижних конечностей. Несмотря на все проблемы с ростом, туловище больного развивается правильно и имеет нормальный размер, изменения не касаются и грудной клетки, при этом живот резко выпячивается вперед, таз наклоняется назад, ягодицы сильно выделяются.

При ахондроплазии у ребенка могут наблюдать проблемы с нормальным дыханием, вызваны они особенностями в строении лица и грудной клетки. Часто у больных диагностируются проблемы с нормальным физическим развитием: держать головку ребенок начинает только после 3-4 месяцев жизни, сидит малыш в 8-9 месяцев со дня рождения, встает на ноги и начинает ходить самостоятельно ребенок не раньше, чем в 1,5-2 года после рождения. Примечательно то, что отставание в физическом развитии практически не отличается на интеллектуальных способностях – умственное развитие ребенка происходит в пределах нормы, он не отстает от сверстников.

По мере взросления у ребенка продолжают утолщаться и изгибаться кости конечностей, они приобретают бугристую структуру. В дальнейшем начинается внутреннее скручивание бедерных костей в нижних отделах, коленные суставы приобретают разболтанный вид, при внешнем осмотре диагностируются плосковальгусные стопы.

Искривление затрагивает не только нижние, но и верхние конечности, особо подвержены искажению области предплечий.
Во взрослом возрасте рост женщин с мутировавшим геном не превышает 124 сантиметров, рост взрослых мужчин не больше 131 сантиметра. Все возникшие в детском возрасте деформации головы и лицевого скелета не только сохраняются во взрослом возрасте, но и становятся более выраженными. Иногда у пациентов с ахондроплазией развивается косоглазие, из-за проблем с малой подвижностью у больных развивается ожирение.

Ахондроплазия часто сопровождается уменьшением размера спинномозгового канала в области поясничного отдела позвоночника. Данная проблема сопровождается снижением чувствительности, появлением болезненных ощущений в области нижних конечностей. При отсутствии должного лечения сужение спинномозгового канала может обернуться параличом ног, нарушением нормальной функциональности внутренних органов в тазовой области.

Наследование ахондроплазии

Для здоровых родителей ребенка, больного ахондроплазией, риск повторения у будущих детей низкий, но, вероятно, несколько выше, чем для общей популяции, поскольку доказана возможность полового мозаицизма, хотя и чрезвычайно редко встречающегося при ахон-дроплазии.

В браке, когда один партнер болен ахондроплазией, риск повторения у каждого ребенка равен 50%, поскольку ахондроплазия — аутосомно-доминантное заболевание с полной пенетрантностью. В браке двух больных каждый ребенок имеет 50% риск иметь ахондроплазию, 25% риска летальной гомозиготной ахондроплазии и 25% шансов нормального роста.

При беременности у матери с ахондроплазией плодом нормального роста необходимо родоразрешение кесаревым сечением.

Формы заболевания

В зависимости от происхождения заболевания, принято выделять ахондроплазию следующих типов:

  1. Наследственная. Мутировавший ген передается от больного родителя ребенку.
  2. Спорадическая. Заболевания проявляется вне зависимости от наследственных факторов, все мутации спонтанны.

Лечение

Современная медицина не имеет примеров полного излечения пациентов с ахондроплазией. Эффективность терапии с использованием гормона роста не доказана. Основные меры направлены на укрепление мышц и профилактику деформации конечностей. Это ЛФК, массаж, ортопедическая обувь. Также требуется и профилактика ожирения.

Хирургическое вмешательство показано только при выраженном искривлении конечности или сужении спинномозгового канала. Деформации корректируют путем остеотомии, спинальный стеноз – методом ламинэктомии. Иногда для увеличения роста выполняют двухэтапные операции по удлинению костей. Вначале удлиняется бедро с одной стороны и голень с другой, а затем проводятся операции на оставшихся сегментах.

Симптомы

О том, что у ребенка имеется изменение анатомических пропорций тела, становится известно сразу после его рождения. У малышей наблюдается довольно крупная голова, не естественно короткие ноги и руки, усиленна выпуклость лба, увеличен в размерах задний отдел черепа, а также значительно выступают затылочные и теменные бугры. У некоторых новорожденных определяется гидроцефалия.

Также могут наблюдаться аномалии строения лицевой части черепа, обусловленные неправильным формированием костей основной части черепной коробки. У больных глаза расположены достаточно широко и находятся глубоко в орбитах, а возле внутренних уголков глаз имеются добавочные складки.

Нос у таких лиц сплющен и имеет седловидную форму с широкой верхней частью, при этом верхняя челюсть сильно выступает вперед, кости лба также значительно выступают кпереди. Они имеют высокое небо и грубый язык. У таких пациентов отмечается одинаковое укорочение всех конечностей, посредством уменьшения размера проксимальных частей.

Практически всегда наблюдается искривление всех элементов конечностей. Ручки младенца с данным заболеванием заканчиваются в районе пупка. Они имеют короткие и достаточно широкие стопы, а также широкие ладони, при этом второй и четвертый пальцы обладают одинаковой длинной, а первый палец немного длиннее, чем все остальные.

В первые несколько месяцев жизни у ребенка с данным заболеванием на конечностях имеются кожные складки и жировые подушки. Дети имеют нормально развитое туловище, но при этом у них живот сильно выпячен в перед, грудная клетка в норме, таз слегка наклонен кзади, вследствие чего наблюдается более выраженное выпячивание ягодиц.

Довольно часто у таких детей наблюдается дисфункция дыхания, обусловленная нарушением строения лица и маленькой грудной клетки. Довольно часто такие дети отстают от сверстников в физическом развитии.

Интеллектуально дети развиты нормально. По мере развития у таких больных наблюдается все больше утолщение и изгибание костей, которые со временем становятся бугристыми.

На фоне нарушения нормальной оси тела коленные суставы приобретают разболтанность, что провоцирует формирование плосковальгусных стоп. Наблюдается искривление и скручивание бедренных костей в нижних отделах, верхние конечности также искривляются в области предплечий. Деформация головы с возрастом становится более выраженной, также у таких больных может наблюдаться косоглазие. Довольно часто при этом недуге диагностируется в поясничном отделе сужение спинномозгового канала, что вызывает нарушение чувствительности, боли и парестезии в ногах.

Профилактика

Предупреждение недуга основано на посещении врача-генетика пред зачатием ребенка и пренатальной диагностике.

На развитие организма большую роль оказывают гены. Лишь малая часть приходится на различные заболевания инфекционной природы. Если через гены ребенку передаются мутационные коды, тогда развиваются не поддающиеся лечению заболевания. Одним из них является ахондроплазия, которая проявляется в конкретных симптомах и имеет генетические причины своего развития.

Ахондроплазия – это сочетание карликовости с непропорциональным развитием конечностей. Это генетическое заболевание, где мутация в гене ребенка наблюдается в FGFR3. Именно данный ген отвечает за костное и хрящевое развитие. При ахондроплазии признаки болезни отмечаются с самого рождения. Ребенок растет медленнее других, а также у него отмечается непропорциональность конечностей.

Встречается заболевание в 1 случае на 25000 человек. Отмечается в деформации позвоночника, низком росте, нормальном туловище, но с короткими конечностями. Не зависит от пола, поражает как мужскую часть, так и женскую.

Ахондроплазия переводится как «без хрящей». Однако у людей с данным диагнозом хрящевая ткань имеется. Просто в отличие от здорового человека наблюдаются определенные аномалии. Здоровый человек во внутриутробный период и в детском возрасте постепенно костенеет. Его хрящи заменяются костями, кроме области носа и ушей. У людей с ахондроплазией данный процесс нарушен, особенно в плечевом поясе и бедрах. Из-за этого трубчатые кости становятся короткими, что провоцирует медленный рост.

Ахондроплазия имеет свои разновидности:

  • По форме делится на:
  1. Гиперпластическую – неупорядоченное и быстрое увеличение хрящевой ткани, где располагается ростовая кость, и рост органа, входящего в эндокринную систему.
  2. Гипопластическую – недоразвитие хрящевой ткани и замедление роста органа эндокринной системы.
  3. Желатиновидное размягчение хрящевой ткани. При такой форме дети обычно не выживают. Если они и рождаются, то в половой период созревания у них увеличивается жизнеспособность.
  • По причинам возникновения:
  1. Наследственная – когда мутированный ген передается от родителей. Если он есть у обоих родителей, тогда ребенок однозначно рождается больным.
  2. Спорадическая – мутирование гена в процессе жизни. Здесь наследственность не играет роли. Отмечается по таким причинам:
  • Радиация.
  • Высокие температуры.
  • Выработка органических веществ в организме, которые провоцируют изменения.

Другими наименованиями заболевание называют болезнью Парро-Мари, врожденной хондродистрофией, диафизарной аплазией, карликовостью.

Лечение патологии при аутосомно-доминантном типе наследования

После диагностики проводят лечение. Назначают гормональную терапию. Дефицит роста стараются компенсировать с помощью соматотропина. У детей с таким диагнозом костная ткань продолжает расти до взросления, поэтому при лечении с применением препарата рост увеличивается. У взрослых костная ткань имеет уже более прочную структуру, и лечение гормонами роста не дает нужного эффекта.

Основным видом лечения ахондроплазии является хирургическое удлинение костей. После операции пациенты проходят сложный реабилитационный период. Увеличение размеров костей проводят в специальных медицинских центрах, которые имеют достаточный опыт по проведению такого типа операциий.

Ахондроплазия – это генетическое заболевание с нарушением в росте костной ткани. Данная патология становится очевидной с самого рождения. К тому же ахондроплазия относится к древним врождённым дефектам и характеризуется непропорциональными формами тела.

Люди с ахондроплазией имеют деформации позвоночника, короткие конечности при практически нормальных размерах туловища и относительную макроцефалию. Это заболевание встречается примерно 1:25000 и ему одинаково подвергается как мужской пол, так и женский.

Понятие «ахондроплазия» означает «без хрящей», но больные с таким диагнозом имеют хрящевую ткань. Как правило, во внутриутробном периоде, а затем в детском возрасте, хрящевая ткань постепенно становится костной (кроме ушей и носа). А у людей с данной аномалией нарушается этот процесс, затрагивающий в большей степени кости плечевого пояса и бедра. Поэтому из-за медленного деления клеток хрящевой ткани трубчатые кости укорачиваются, а рост приостанавливается.

Тип наследования ахондроплазии

Ахондроплазия имеет медицинский код, по МКБ -10 – Q77.4 Ахондроплазия.

Генетика: тип наследования аутосомно-доминантный. Причиной данного заболевания в 20% является наследование аномального гена от одного из родителей. В 80% случаев причины кроются в случайной мутации генов при делении хромосом.

При наличии в роду отца или матери родственников с данной патологией рекомендуют пройти генетический анализ, а также сделать анализ на совместимость. При этом проводят вычисление вероятности рождения детей с патологией. При беременности и патологии плода, лечение до рождения невозможно.

Важен тип наследования недуга. Обычно он не доминантный.

Причинами развития костной болезни эмбриона могут стать внешние патологические факторы. К ним относят:

  1. Вредные привычки – алкоголизм, курение матери во время беременности.
  2. Инфекционные болезни и осложнения в период беременности. Гормональные нарушения.
  3. Нарушения состава околоплодной жидкости (амниона) и эмбриона.

Профилактика

Профилактика ахондроплазии заключается в медико-генетической консультации и пренатальной диагностике, которая позволяет обнаружить патологии еще на стадии внутриутробного развития. Консультация генетика особенно требуется тем, у кого в роду уже имеются случаи карликовости. Специальное обследование позволит оценить риск рождения больного ребенка.

Если у родителей уже есть ахондроплазия, заболевание невозможно предупредить, так как оно передается по наследству.

Ахондроплазия причины

Основой данной патологии является ген, который локализуется только в одной хромосоме четвёртой пары и подвергается аномалиям.

Ахондроплазия в некоторых случаях наследуется только от одного из двух родителей, которые имеют данное заболевание. В таком случае имеется 50% вероятность унаследования ребёнком ахондроплазии при её существовании только у одного родителя. Если у матери и отца присутствует такая патология в генах, тогда их будущий ребёнок сможет унаследовать ахондроплазию с вероятностью в 25%, а при остальных 25%, заболевание будет передаваться по одному гену с аномалией от обоих родителей. Такой ребёнок отмечается тяжелейшими патологиями в скелете, которые приводят к преждевременному летальному исходу. А вот ребёнок, который не получит в наследование такой ген, сможет полностью избавиться от ахондроплазии и даже иметь вероятность не передавать ее будущим поколениям.

К сожалению, патологические изменения в 80% случаях являются не наследственными патологиями, а появляются при новых мутациях, которые образуются в яйцеклетках и сперматозоидах, участвующих в образовании эмбрионов. Родители, у которых рождаются дети с ахондроплазией в результате таких мутаций, как правило, нормального роста, и не имеют других детей с таким заболеванием. Поэтому вероятность рождения в будущем детей с ахондроплазией сводится к минимуму. Генетики уже доказали, что отцы после 40 лет имеют большую вероятность передавать своим детям данную патологию, а также и другие заболевания аутосомно-доминантного происхождения, которые появляются вследствие этих мутаций.

Ахондроплазия: причины, диагностика, лечение

Этиология и встречаемость ахондроплазии. Ахондроплазия (MIM №100800), наиболее частая причина карликовости, — аутосомно-доминантное заболевание, вызываемое специфическими мутациями в гене FGFR3; две мутации, 1138G>A (>98%) и 1138G>C (1-2%), встречаются более чем в 99% случаев ахондроплазии, обе приводят к замене Gly380Arg. Ахондроплазия встречается с частотой 1 на 15 000-40 000 живорожденных во всех этнических группах.

Патогенез ахондроплазии

FGFR3 — трансмембранный рецептор тирозинкиназы, связывающийся с FGF. Связь FGF с внеклеточной областью FGFR3 активизирует внутриклеточный домен рецептора и запускает сигнальную последовательность. В эндохондральных костях активация FGFR3 тормозит пролиферацию хондроцитов в ростовой пластинке, таким образом помогая координировать рост и дифференцировку хондроцитов с ростом и дифференцировкой клеток-предшественниц кости.

Связанные с ахондроплазией мутации FGFR3 — мутации усиления функции, вызывающие лиганд-независимую активацию белка FGFR3. Такая постоянная активизация белка FGFR3 неправильно тормозит пролиферацию хондроцитов в ростовой пластинке и приводит к укорочению длинных трубчатых костей, а также аномальному формированию других костей.

Гуанин в позиции 1138 в гене FGFR3 — один из наиболее мутирующих нуклеотидов, идентифицированных во всех генах человека. Мутация этого нуклеотида встречается почти в 100% случаев ахондроплазии; при этом более 80% пациентов имеют новую мутацию. Новые мутации гуанина в 1138 положении гена FGFR3 происходят исключительно в отцовских половых клетках, и их частота увеличивается с возрастом отца (>35 лет).

Фенотип и развитие ахондроплазии

У пациентов с ахондроплазией при рождении отмечают ризомелическое укорочение рук и ног, сравнительно длинное и узкое туловище, кисти рук в форме трезубца и макроцефалию с гипоплазией средней трети лица и выступающим лбом. Рост при рождении обычно несколько меньше нормы, хотя и пределах нижней границы нормы; с возрастом рост таких детей прогрессивно отстаёт от нормальных величин.

В основном пациенты имеют нормальный интеллект, хотя большинство задержаны в моторном развитии. Эта задержка вызвана сочетанием мышечной гипотонии, гиперподвижными суставами (хотя локтевые суставы ограничены в разгибании и вращении), механическими затруднениями при удержании их большой головки и, реже, стенозом большого затылочного отверстия со сдавленней ствола мозга.

Аномальный рост черепа и лицевых костей приводит к гипоплазии средней трети лица, небольшому основанию черепа и сужению отверстий черепа. Гипоплазия средней трети лица вызывает аномалии положения зубов, обструктивную асфиксию и средний отит. Сужение яремного отверстия связывают с увеличением внутричерепного венозного давления и последующей гидроцефалией.

Сужение большого затылочного отверстия вызывает сдавление ствола мозга в краниоцервикальном переходе приблизительно у 10% больных и приводит к повышению частоты мышечной гипотонии, тетрапарезу, задержке развития, центральной асфиксии и внезапной смерти. От 3 до 7% пациентов внезапно умирают на первом году жизни из-за сдавления ствола мозга (центральной асфиксии) или обструктивной асфиксии. Другие медицинские осложнения включают ожирение, поясничный стеноз, усиливающийся с возрастом, и О-образное (варусное) искривление ног в коленных суставах.

Особенности фенотипических проявлений ахондроплазии:
• Возраст начала: пренатальный
• Ризомелическая задержка роста
• Макроцефалия
• Сдавление спинного мозга

Диагностика ахондроплазии

Для оценки состояния органов и систем проводят комплексное обследование. Для исключения гидроцефалии детей с ахондроплазией проводят МРТ, КТ головного мозга.

  1. При рентгенографии черепа у больных с ахондроплазией наблюдается диспропорция между мозговой и лицевой частью, затылочное отверстие уменьшено в размере, кости свода черепа и нижняя челюсть увеличены. Турецкое седло характерной башмакообразной формы и плоское, основание удлинено.
  2. При рентгенографии позвоночника грубые изменения обычно также не выявляются. Физиологические изгибы выражены слабее, чем в норме.
  3. Рентгенография грудной клетки обычно без изменений, в некоторых случаях грудина выдается вперед, несколько изогнута. Возможны деформации и утолщение ребер. Иногда отсутствуют анатомические изгибы ключиц.
  4. На рентгенографии трубчатых костей выявляется укорочение, истончение диафизов, бокаловидное расширение и утолщение метафизов.
  5. На рентгенографии суставов выявляется деформация суставных поверхностей, нарушение формы эпифизов, расширение суставных щелей.
  6. Рентгенография таза выявляет изменения размера, формы крыльев подвздошных костей. Определяется горизонтальное расположение крыши вертлужных впадин.

Как правило, постановка диагноза не вызывает затруднений из-за характерного внешнего вида, пропорций тела пациента.

Причины и факторы риска

Ахондроплазия возникает в результате специфических изменений (мутаций) гена, известного как рецептор 3 фактора роста фибробластов (FGFR3).

Для большинства пациентов нет очевидного семейного анамнеза этого состояния. Повышенный возраст отца (пожилой отцовский возраст) может быть фактором, способствующим возникновению спорадической ахондроплазии.

Реже семейные случаи ахондроплазии следуют по аутосомно-доминантному типу наследования. Доминантные генетические расстройства возникают, когда необходима только одна копия аномального гена, чтобы вызвать конкретное расстройство.

Аномальный ген может быть унаследован от любого из родителей или может быть результатом мутации (изменения) гена у пострадавшего человека. Риск передачи ненормального гена от пораженного родителя потомству составляет 50% для каждой беременности. Риск одинаков для мужчин и женщин.

Причины

Ахондроплазия – следствие нарушения процессов энходрального окостенения (развития кости внутри хряща). Клетки ростковой зоны при патологии располагаются хаотично, что нарушает нормальное окостенение и замедляет рост костей. За счет этого происходит недоразвитие только костной ткани, растущей по энхондральному типу. Это длинные трубчатые, а также кости основания черепа. С другой стороны, кости свода черепа, растущие из соединительной ткани, развиваются нормально, поэтому пропорции головы и тела не соответствуют типичным для взрослого здорового человека, а череп приобретает неправильную форму.

Главная виновница патологии роста – мутация гена FGFR3, отвечающего за развитие хрящевой ткани, из-за нее рост хряща угнетается. В большинстве случаев возникает она спонтанно: такое нарушение называют внезапным генетическим дефектом. Но риск выше, если заболевание диагностировано у одного из родителей, в особенности отца.

Ахондроплазия — лечение

Эффективное лечение ахондроплазии на данный момент не представляется возможным. Врачи могут лишь минимизировать последствия, чтобы улучшить качество жизни пациентов.

В детском возрасте для таких малышей проводится консервативная терапия – массаж, лечебная физкультура. Это помогает укрепить мышечный корсет и не допустить сильной деформации нижних конечностей. Пациентам рекомендуется носить специальную обувь, которая уменьшает давление на кости. Также важно соблюдение диеты для недопущения отягощения скелета лишним весом. Дефекты в области челюсти исправляются с помощью ношения специальных пластинок.

Есть случаи, когда в детском возрасте назначают гормонотерапию, что позволяет незначительно компенсировать недостаток роста. Для взрослых гормонотерапия не применяется. В случае, если родители решились на хирургическое решение проблемы, то в том случае необходимо обращаться в специализированную клинику, которая имеет достаточный опыт проведения подобных операций.

  • Оперативное вмешательство проводится в том случае, если заболевание приносит явный дискомфорт пациенту. Однозначное решение в пользу операции принимается при угрозе ущемления спинного мозга, возникновении кифоза среднего отдела спины, «о»-образной форме ног.
  • Возможно также удлинение костей, для чего делается несколько оперативных вмешательств поэтапно. В возрасте четырех-шести лет детям делают операции для удлинения голеней (до шести см), бедер (приблизительно до семи-восьми см) и плечей (возможный результат – до пяти сантиметров). Длительность таких этапов – около пяти месяцев с перерывом в два-три месяца. Следующая серия вмешательство проводится в возрасте четырнадцати-пятнадцати лет. Здесь пациент также проходит три этапа, ожидаемый результат такой же, как и в первый раз.

Однако, такие действия не позволяют полностью устранить заболевание и его симптоматику, поскольку при малом росте удлинение костей даже до десяти сантиметров не делает пациентов похожими на обычных людей. К тому же, не все пациенты готовы пройти целый ряд операций и болезненных реабилитационных периодов.

Причины развития патологии

Причиной ахондроплазии является аномальный ген, который локализуется в одной из хромосом 4-й пары.

В некоторых случаях ребенок наследует ахондроплазию от одного из родителей, имеющего это заболевание. Однако более чем в 80% случаев причиной ахондроплазии является не наследственность, а следствие новой мутации (изменения), происходящей в яйце или в сперматозоиде, из которых образовался эмбрион.

Родители малыша с ахондроплазией, возникшей в результате новой мутации, обычно нормального роста. При этом, как правило, других детей с ахондроплазией у них нет, и вероятность того, что родится еще один ребенок с такой аномалией, чрезвычайно мала.

Генетики заметили, что часто причиной ахондроплазии становится отцовство в возрасте старше среднего (от 40 лет): это увеличивает риск иметь детей как с данной патологией, так и с некоторыми другими аутосомно-доминантными болезнями, которые вызываются новыми мутациями.

Люди с ахондроплазией, которая вызвана новой мутацией, передают это заболевание своим детям по вышеописанному принципу.

Общая характеристика и симптомы ахондроплазии

Ахондроплазия является наиболее распространенным из врожденных дефектов, которые характеризуются неправильными пропорциями тела: у страдающих этим заболеванием людей имеются признаки относительной макроцефалии (лоб выдается вперед, а спинка носа плоская), руки и ноги очень короткие, при этом ноги и позвоночник деформированы, плечевые и бедренные кости укорочены больше, чем лучевые, а торс имеет почти нормальные размеры.

Иногда большая голова является отражением гидроцефалии – наличия излишка жидкости в мозгу – и требует хирургического вмешательства. Ладони у больных ахондроплазией маленькие с короткими, толстыми пальцами. Между средним и безымянным пальцами есть некоторое расстояние (рука-трезубец).

В большинстве случаев, люди, достигнув взрослого возраста, имеют рост не более 120-130 см.

Перед тем как больной ахондроплазией ребенок начинает ходить, у него нередко образуется маленький горб в верхней части позвоночника (кифоз), который потом исчезает. Обусловлено это плохим мышечным тонусом.

Похожие на ахондроплазию расстройства

Симптомы следующих расстройств могут быть сходными с таковыми при ахондроплазии. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики:

Гипохондроплазия — это генетическое заболевание, характеризующееся небольшим ростом и непропорционально короткими руками, ногами, кистями и ступнями (т. е. карликовостью коротких конечностей). У тех, кто страдает этим расстройством, низкий рост часто не распознается до раннего или среднего возраста или, в некоторых случаях, до зрелого возраста. У пострадавших также может развиться изгиб ног в раннем детстве, который часто самопроизвольно улучшается с возрастом. В некоторых случаях могут присутствовать дополнительные аномалии, такие как необычно большая голова (макроцефалия), относительно выступающий лоб, ограниченное разгибание и вращение локтей и/или другие физические отклонения.

Кроме того, примерно в 10 процентах случаев может наблюдаться легкая умственная отсталость. В некоторых случаях гипохондроплазия, по-видимому, возникает случайно по неизвестным причинам (спорадически) без очевидного семейного анамнеза. В других случаях это семейное расстройство с аутосомно-доминантным наследованием. Как отмечалось выше (см. «Причины»), гипохондроплазия и ахондроплазия могут быть результатом различных мутаций одного и того же гена (т.е. FGFR3).

Ахондроплазию можно отличить от других форм карликовости коротких конечностей посредством тщательного клинического обследования, рентгенологического исследования и/или дополнительных диагностических методов.

Причины

Развитие недуга ассоциировано с мутацией гена FGFR3, коррелирующего развитие тканей хрящей и окостенение. Такие процессы сопряжены с ингибированием развития в длину и формированием необычной формы костей. Чаще всего недуг развивается на фоне спонтанной мутации.

Предрасполагающими агентами к развитию болезни являются возраст родителей на момент зачатия ребенка старше 35 или 40 лет и определение у одного из родителей данного недуга.

Признаки и симптомы

Это редкое генетическое заболевание характеризуется отличительными признаками:

  • низкий рост (обычно ниже 5 футов [см. фото]);
  • необычно большая голова (макроцефалия) с выраженным лбом (лобная выпуклость) и плоским (вдавленным) носовым мостиком;
  • короткие руки и ноги;
  • выпуклый живот и ягодицы (из-за внутренней кривой позвоночника);
  • короткие пальцы рук, которые принимают трехконечное положение во время разгибания.

Признаки в детском возрасте.

Дети, рожденные с ахондроплазией, обычно имеют «куполообразный» (сводчатый) череп и очень широкий лоб. В небольшой пропорции происходит чрезмерное накопление жидкости вокруг мозга (гидроцефалия). Для ахондроплазии в младенчестве также характерен низкий мышечный тонус (гипотония).

Лечение ахондроплазии

Полное излечение пациентов силами современной ортопедии пока невозможно. Предпринимались попытки проводить лечение с использованием гормона роста, однако достоверных свидетельств эффективности этой методики при ахондроплазии получить не удалось. В раннем возрасте проводится консервативная терапия, направленная на укрепление мышц и профилактику деформации конечностей. Больным ахондроплазией назначают ЛФК, массаж, рекомендуют носить специальную ортопедическую обувь и т. д. Проводится профилактика ожирения.

Хирургические вмешательства при ахондроплазии показаны при выраженных деформациях конечностей и сужении спинномозгового канала. Для коррекции деформаций выполняется остеотомия, для устранения спинального стеноза – ламинэктомия. В ряде случаев также осуществляются операции для увеличения роста. Удлинение конечностей при ахондроплазии обычно проводится перекрестно, в два этапа: сначала удлиняется бедро с одной стороны и голень с другой, затем выполняются оперативные вмешательства на оставшихся сегментах.

Диагностика заболевания

Чтобы исключить нарушения мозга и гидроцефалии, проводят осмотр у невролога. Диагностика мозга проводится с помощью аппаратов МРТ и КТ.

При диагностике детей с ахондроплазией в поликлинике заполняют таблицу с показателями роста, длины конечностей. Сравнивают с нормами развития роста, выявляют уровень отставания. По мере роста ребенка проводят повторную диагностику и фиксируют новые показатели.

Детям с таким заболеванием необходимо пройти обследование у отоларинголога.

Для исключения причин заболевания внутренних органов и грудной клетки проводят рентгенографию. Обычно грудная клетка не имеет значительных нарушений в строении. В некоторых случаях отмечается искривление изгибов ребер, где костная ткань переходит в хрящевую. Грудная кость может немного выпирать. При этом проводят диагностику рентгенографией позвоночника, суставов конечностей. По причине нормального развития мышц и слабости костей нередко возникает кифоз (горб).

Благодаря диагностике костной и хрящевой тканей выявили 3 типа дистрофии костей по классификации МКБ-10:

  1. Гипопластическая форма- недостаточное развитие надкостной хрящевой ткани.
  2. Гиперпластическая форма – быстрое, хаотичное развитие хряща. Увеличение эпифизов в суставах.
  3. Маляцийная форма – размягчение хрящевой ткани.

Стандартные методы лечения

В настоящее время нет способа предотвратить или лечить ахондроплазию, поскольку в большинстве случаев возникают новые неожиданные мутации. Лечение гормоном роста существенно не влияет на рост человека с ахондроплазией. В некоторых очень специализированных случаях могут быть рассмотрены удлиняющие ноги операции.

Обнаружение аномалий кости, особенно в области спины, важно для предотвращения затрудненного дыхания и болей в ногах или потери функции. Кифоз (или горбун) может потребоваться хирургическая коррекция, если он не исчезает, когда ребенок начинает ходить. Хирургия также может помочь сгибанию ног. Ушные инфекции, возникают вследствие болезни необходимо лечить немедленно, чтобы избежать потери слуха. Проблемы с зубами, возможно, должны быть решены ортодонтом (стоматологом, имеющим специальную подготовку по выравниванию зубов).

Симптомы

Внешние признаки ахондроплазии заметны уже при рождении. У ребенка относительно большая голова и короткие конечности. Лоб выпуклый, мозговая часть черепа увеличена, выпирают теменные и затылочные бугры. Иногда это сочетается с гидроцефалией. Нарушения строения лицевого скелета связаны с неправильным развитием костей основания черепа.

У детей с ахондроплазией глаза широко расставлены и глубоко посажены, во внутренних уголках есть дополнительные складочки. При карликовости нос имеет характерную седловидную форму, сплющен, а его верхняя часть довольно широкая. Лобные кости и верхняя челюсть значительно выступают вперед. Язык обычно грубый, небо высокое.

Конечности укорачиваются за счет бедер и плеч, при этом ручки в раннем возрасте достают только до пупка, а все сегменты немного искривлены. Стопы и ладони широкие и короткие. Большой палец руки длинный, а остальные – укороченные. В первые месяцы на конечностях видны кожные складки и жировые подушки. Туловище развито нормально, грудная клетка не изменена. Но живот выпячен вперед, а таз наклонен кзади, поэтому ягодицы при карликовости сильно выступают.

У детей с ахондроплазией выше риск внезапной смерти во сне. Это объясняется сдавлением продолговатого мозга и верхней части спинного мозга из-за аномалии затылочного отверстия. Особенности строения лица, больших миндалин и уменьшенная грудная клетка приводят к проблемам дыхательной системы.

Из-за нарушения мышечного тонуса на первом-втором году жизни может развиться шейно-грудной кифоз, который исчезает с началом ходьбы. Физическое развитие ребенка в целом немного отстает – держать головку он начинает после 3–4 месяцев, сидит – в 8–9 месяцев, ходит – в 1,5–2 года. Но на интеллектуальном и психическом развитии это обычно не сказывается.

Поскольку периостальный рост при ахондроплазии остается нормальным, кости с возрастом утолщаются, изгибаются, покрываются буграми. Повышенная эластичность эпифизарных и метафизарных отделов трубчатых костей приводит к прогрессирующим вальгусным и варусным деформациям, чему способствует значительная масса туловища. Нарушенная ось конечностей провоцирует развитие плосковальгусных стоп и разболтанность коленных суставов. Бедренные кости скручиваются внутрь в нижних отделах, малоберцовая кость в верхнем отделе выдвигается и перестает сочленяться с большеберцовой, а в нижнем создает перекос вилки голеностопа, отчего стопа разворачивается под углом 10–20°. Руки искривляются в зоне предплечий, к взрослому возрасту они остаются укороченными, но достают уже до паховой складки.

Взрослые мужчины в среднем достигают роста 131 см, женщины – 124 см. В этот период изменения головы и лицевых костей усугубляются: лоб еще больше выдается и нависает, переносица врезается в лицо, видны нарушения прикуса, возможно косоглазие, склонность к ожирению. Из-за патологии носовых ходов больные часто страдают от отитов и кондуктивной тугоухости. Обструкция верхних дыхательных путей вызывает дыхательную недостаточность.

Еще один симптом заболевания – сужение спинномозгового канала. Это приводит к нарушениям чувствительности, парестезиям и болям в ногах, а иногда – к проблемам со стороны тазовых органов (недержание мочи и кала, снижение половой функции у мужчин).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Ваш Айболит