Митральный стеноз - степени, симптомы, лечение

Стеноз митрального клапана долгое время может протекать бессимптомно. С момента первой инфекционной атаки (после ревматизма, скарлатины или ангины) до появления первых характерных жалоб больного, проживающего в условиях умеренного климата, может пройти около 20 лет, а с момента появления выраженной одышки (в покое) до смерти больного проходит около 5 лет. В жарких странах данный порок сердца прогрессирует быстрее.

При легком стенозе митрального клапана жалобы больными не предъявляются, но при их обследовании могут выявляться многие признаки нарушения в функционировании митрального клапана (повышение венозного давления, сужение просвета между левым предсердием и желудочком, увеличением размеров левого предсердия). Резкий подъем венозного давления, который может вызываться различными предрасполагающими факторами (физической нагрузкой, половым актом, беременностью, тиреотоксикозом, лихорадкой и другими состояниями), проявляется одышкой и кашлем. Впоследствии, при прогрессировании митрального стеноза, у больного резко снижается выносливость к физическим нагрузкам, они подсознательно пытаются ограничивать свою активность, появляются эпизоды сердечной астмы, тахикардия, аритмии (экстрасистолия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий и др.) и может развиваться отек легкого. Развитие гипоксической энцефалопатии приводит к появлению головокружения и обмороков, которые провоцируются физической нагрузкой.

Критическим моментом в прогрессировании этого заболевания становится развитие постоянной формы мерцательной аритмии. У больного наблюдается усиление одышки и наблюдается кровохарканье. Со временем признаки застоя в легких становятся менее выраженными и протекают легче, но постоянно нарастающая легочная гипертензия приводит к развитию правожелудочковой недостаточности. У больного появляются жалобы на отеки, резкую слабость, тяжесть в правом подреберье, кардиалгии (у 10% пациентов) и могут выявляться признаки асцита и гидроторакса (чаще правостороннего).

При осмотре больного определяется цианоз губ и характерный малиново-цианотичный румянец на щеках (митральная бабочка). Во время перкуссии сердца выявляется смещение границ сердца влево. При выслушивании тонов сердца определяется усиление I тона (хлопающий тон) и добавочный III тон («ритм перепела»). При наличии выраженной легочной гипертензии и развитии недостаточности трикуспидального клапана во втором подреберье выявляется раздвоение и усиление II тона, а над мечевидным отростком грудины определяется систолический шум, который усиливается на пике вдоха.

У таких больных часто наблюдаются заболевания дыхательной системы (бронхиты, бронхопневмонии и крупозные пневмонии), а отрыв тромбов, образующихся в левом предсердии, может приводить к тромбоэмболиям сосудов головного мозга, конечностей, почек или селезенки. При перекрытии тромбами просвета митрального клапана у больных появляется резкая боль в груди и обмороки.

Также стеноз митрального клапана может осложняться рецидивами ревматизма и инфекционным эндокардитом. Повторные эпизоды тромбоэмболии легочной артерии нередко заканчиваются развитием инфаркта легкого и приводят к смерти больного.

Симптомы заболевания

Если митральный стеноз только начал развиваться, то узнать об этом без специального обследования не получится. Правда, ухудшение может проявиться внезапно. О развитии болезни могут подсказать перебои в работе сердца, внезапное учащение частоты сокращений, появление беспричинной отдышки. Все это говорит о том, что у вас может развиваться митральный стеноз. Симптомы свидетельствуют о том, что началась тканевая циркулярная гипоксия. Это состояние очень часто сопровождает указанный порок.

На начальных стадиях указанные признаки появляются после значительной физической активности. Но со временем они начинают проявляться и в состоянии полного покоя.

Еще одним признаком заболевания является кашель. Так проявляется хроническая форма застойного бронхита. В некоторых случаях может даже наблюдаться кровохарканье.

Клиническая картина включает в себя боли в области сердца, слабость, утомляемость и даже некоторую осиплость голоса. Все это свидетельствует о том, что у вас может быть митральный стеноз. Симптомы также включают цианоз губ, бледность носогубного треугольника и иных кожных покровов, гиперемию щек, тахикардию, деформацию грудной клетки (так называемый сердечный горб), набухание вен шеи.

Одним из основных признаков также является сердечная астма. Она выражается во внезапных приступах удушья. Они возникают из-за нарушения работы левого желудочка.

Классификация

По площади сужения левого атриовентрикулярного отверстия выделяют 4 степени митрального стеноза:

  • I степень – незначительный стеноз (площадь отверстия > 3 кв. см)
  • II степень — умеренный стеноз (площадь отверстия 2,3-2,9 кв. см)
  • III степень — выраженный стеноз (площадь отверстия 1,7–2,2 кв. см)
  • IV степень — критический стеноз (площадь отверстия 1,0–1,6 кв. см)

В соответствии с прогрессированием гемодинамических расстройств течение митрального стеноза проходит 5 стадий:

  • I – стадия полной компенсации митрального стеноза левым предсердием. Субъективные жалобы отсутствуют, однако аускультативно выявляются прямые признаки стеноза.
  • II — стадия нарушений кровообращения в малом круге. Субъективные симптомы возникают только при физической нагрузке.
  • III – стадия выраженных признаков застоя в малом круге и начальных признаков нарушения кровообращения в большом круге.
  • IV — стадия выраженных признаков застоя в малом и большом круге кровообращения. У больных развивается мерцательная аритмия.
  • V – дистрофическая стадия, соответствует III стадии сердечной недостаточности

Митральный стеноз – лечение

Если подтвержден стеноз митрального клапана, лечение подразумевается двух видов: консервативное (с помощью лекарств) и оперативное. Медикаментозная терапия избавляет от осложнений патологии, но не от ее самой: позволяет устранить аритмию, сердечную недостаточность, отеки легких и прочие недуги, улучшить общее состояние больного. Чтобы излечить стеноз, требуется хирургическое вмешательство. В случаях, когда степень заболевания не велика и проявлений сердечного порока нет, пациент находится под постоянным наблюдением врачей, но операция не проводится.

Митральный стеноз – клинические рекомендации

Митральный сердечный стеноз – серьезное заболевание, от которого невозможно избавиться окончательно.Цели терапии: облегчить симптомы и улучшить качество и продолжительность жизни пациента.

Тактика ведения больных различается в зависимости от степени недуга:

  1. В отсутствии симптоматики ведется профилактика инфекционного эндокардита и ревматизма с помощью медикаментов. В любом возрасте пациент должен избегать серьезной физической нагрузки.
  2. Если развился тяжелый, отмеченный симптомами стеноз митрального клапана, клинические рекомендации включают диетотерапию (ограничение соли), прием медикаментов из группы диуретиков, снижающих давление в предсердии.
  3. В особо сложных случаях показана операция, восстанавливающая нормальный кровоток.

Митральный стеноз – лечение, препараты

При диагнозе митральный стеноз терапия направлена главным образом на снижение симптоматики и предупреждения осложнений.В традиционной медицине схемы лечения включают антибактериальное воздействие и прием лекарств, помогающих восстановить ткани миокарда. Главные группы препаратов, используемые в терапии заболевания:

  1. Диуретики (мочегонные), с помощью которых жидкость выводится из организма и устраняется застой крови в легких – Фуросемид, Индапамид, Верошпирон.
  2. Противоаритмические – Дигоксин, Панангин, Коргликон.
  3. Антибиотики, предупреждающие попадание бактерий в кровь – Бензилпеницилин, Бициллин.
  4. Антикоагулянты, разжижающие кровь, препятствуют образованию тромбов – Гепарин, Варфарин.

Диагностика

При сборе сведений о развитии заболевания ревматический анамнез удается проследить у 50–60% пациентов с митральным стенозом. Пальпация надсердечной области выявляет так называемое «кошачье мурлыканье» — пресистолическое дрожанье, перкуторно границы сердца смещены вверх и вправо. Аускультативная картина характеризуется хлопающим I тоном и тоном открытия митрального клапана («митральный щелчок»), наличием диастолического шума. Фонокардиография позволяет соотнести выслушиваемый шум с той или иной фазой сердечного цикла.

  • Электрокардиографическое исследование. ЭКГ выявляет гипертрофию левого предсердия и правого желудочка, нарушения сердечного ритма (мерцательную аритмию, экстрасистолию, пароксизмальную тахикардию, трепетание предсердий), блокаду правой ножки пучка Гиса.
  • ЭхоКГ. С помощью эхокардиографии удается обнаружить уменьшение площади митрального отверстия, уплотне­ние стенок митрального клапана и фиброзного кольца, увеличение лево­го предсердия. Чреспищеводная ЭхоКГ при митральном стенозе необходима для исключения вегетаций и кальциноза клапана, наличия тромбов в левом предсердии.
  • Рентгенография. Данные рентгенологических исследований (рентгенографии грудной клетки, рентгенографии сердца с контрастированием пищевода) характеризуются выбуханием дуги легочной артерии, левого предсердия и правого желудочка, митральной конфигурацией сердца, расширением теней полых вен, усилением легочного рисунка и другими косвенными признаками митрального стеноза.
  • Инвазивная диагностика. При зондировании полостей сердца обнаруживается повышенное давление в левом предсердии и правых отделах сердца, увеличение трансмитрального градиента давления. Левые вентрикулография и атриография, а также коронарная ангиография показаны всем претендентам на протезирование митрального клапана.

Дифференциальный диагноз

3. Эмфизема легких. За проявления эмфиземы легких ошибочно могут приниматься одышка при физической нагрузке и повторные легочные инфекции у больных с сочетанием хронического легочного заболевания и стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. При тщательной аускультации обычно выявляются характерные для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия щелчок открытия соответствующего клапана и громыхающий диастолический шум.

7. «Трехпредсердное сердце» является редкой врожденной патологией, которая проявляется наличием фиброзного кольца внутри левого предсердия. Вследствие этого возникает подъем давления в легочных венах и капиллярах, а также подъем артериального давления. Наиболее подходящий метод диагностики данной патологии — ангиография левого предсердия.

8. Миксома левого предсердия может препятствовать опорожнению левого предсердия. Это проявляется одышкой; у больных регистрируются диастолический шум и гемодинамические изменения, напоминающие таковые при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. Заподозрить системное заболевание у больных с миксомой левого предсердия позволяют такие часто выявляющиеся признаки, как уменьшение массы тела, лихорадка, анемия, системная эмболия, увеличение СОЭ и концентрации сывороточного гамма-глобулина.
При перемене положения тела аускультативная симптоматика часто меняется.
Для установки диагноза применяют эхокардиографию (демонстрирует характерное эхо-контрастное образование в левом предсердии) и ангиокардиографию (выявляет дольчатый дефект наполнения).

Стеноз митрального клапана – симптомы

На начальной стадии и при небольшой степени митральный стеноз никак себя не проявляет. Симптоматика отсутствует. Может внезапно появиться, быть спровоцированной беременностью или респираторными заболеваниями. Того, кто внимательное относится к своему здоровью, насторожить могут различные признаки и состояния.

Для стеноза митрального клапана характерно:

  • слабость, повышение утомляемости;
  • нарушение терморегуляции;
  • отеки нижних конечностей;
  • одышка, при нагрузке и в лежачем положении она возрастает;
  • выраженный кашель сухой или влажный и кровохаркание;
  • сильное сердцебиение;
  • боль или дискомфорт в груди.

Некоторые симптомы патологии выявляет только врач на осмотре. К явным признакам относят сердечный шум при митральном стенозе, аритмия, тромбообразование, застои в легких и легочная гипертензия. Явные симптомы, как правило, проявляют себя в зрелом возрасте: к 40-50 годам, но могут зафиксированы и раньше.

Степени стеноза митрального клапана

В зависимости от степени развития заболевания называют 5 его стадий, которые проявляют себя по-разному:

  1. Начальный этап (1 стадия) – это незначительный митральный стеноз, признаки его отсутствуют.
  2. На второй стадии симптомы болезни проявляют себя после физической нагрузки.
  3. Третья степень более выражена, признаки недуга заметны и в состоянии покоя.
  4. Четвертая степень – критическая. Имеют место выраженная легочная гипертензия и сердечная недостаточность.
  5. На пятой стадии заболевания просвет клапана полностью перекрывается, и пациент погибает.

Осложнения митрального стеноза

Стеноз митрального отверстия – излечимый порок сердца. Но невыявленная вовремя патология способна сильно осложнить жизнь пациенту и привести к неминуемым осложнениям. Самыми опасными из них признаны:

  • сердечная правожелудочковая недостаточность;
  • аритмия с мерцанием предсердий;
  • застой в легких крови, отек легких;
  • тромбы в крупных сосудах;
  • инфекционные заболевания: эндокардит, бронхит, пневмония.

Прогноз и профилактика

Пятилетняя выживаемость при естественном течении митрального стеноза составляет 50%. Даже небольшой бессимптомный порок склонен к прогрессированию вследствие повторных атак ревмокардита. Показатель послеоперационной 5-летней выживаемости составляет 85-95%. Послеоперационный рестеноз развивается приблизительно у 30% пациентов в течение 10 лет, что требует проведения митральной рекомиссуротомии.

Профилактика митрального стеноза заключается в проведении противорецидивной профилактики ревматизма, санации очагов хронической стрептококковой инфекции. Пациенты подлежат наблюдению кардиологом и ревматологом и прохождению регулярного полного клинико-инструментального обследования для исключения прогрессирования уменьшения диаметра митрального отверстия.

Этиология и патогенез

Достоверно перенесенные острые ревматические атаки выявляются только у 50-55% больных с митральным стенозом. В основе этой формы патологии лежат склеротические процессы, в которые вовлечены все структуры митрального клапана (МК).

В зависимости от того, какие клапанные структуры поражены в большей степени, выделяют следующие анатомические формы митрального стеноза:
1. Стеноз в форме «пиджачной петли» — клапан в виде перепонки, расположенной перпендикулярно к продольной оси желудочка, створки сращены по краям.
2. Стеноз воронкообразной формы («рыбий рот») — отверстие имеет вид длинного воронкообразного канала, стенки которого образуются не только створками, но и припаявшимися к ним папиллярными мышцами.
3. Стеноз с двойным сужением.

Cимптомы, течение

Наиболее частые и характерные для митрального стеноза жалобы: одышка, учащенные сердцебиения, перебои в работе сердца.

В области верхушки сердца или несколько латеральнее определяет­ся диастолическое дрожание — «кошачье мурлыканье«, которое возникает в результате низкочастотных колебаний крови при ее прохожде­нии через суженное митральное отверстие.

Митральный стеноз диагностируют на основании характерной аускультативной картины:

2. При повышении давления в легочной артерии, во втором межреберье слева от грудины выслушивается акцент II тона, часто с раздвоением, что связано с неодновременным захлопыванием клапанов легочной артерии и аорты.

Лечение заболевания

К сожалению, нет специфичной консервативной терапии данного заболевания. Медикаментозное лечение нацелено на:

  • Профилактику ревмокардита;
  • Антибиотикопрофилактику перед инвазивными процедурами (предотвращение инфекционного эндокардита);
  • Терапию возникших осложнений.

Показания к консервативному (медикаментозному) лечению и его основные особенности

Показания к консервативному ведению больных с МС:

  • I, II и V стадии стеноза (когда инвазивное лечение не целесообразно);
  • Коррекция легочной гипертензии, нарушений ритма, кровохарканья, ХНК;
  • Неотложная помощь при отеке легких.

Схема терапии МС включает:

  • Диуретики;
  • Нитраты пролонгированного действия;
  • β-блокаторы;
  • Антикоагулянты;
  • Блокаторы Са 2+ -каналов;
  • Антиаритмические средства.

Когда прибегают к хирургическому вмешательству и как его выполняют?

Показания к хирургическому лечению:

  • Симптомы легочной гипертензии;
  • Площадь отверстия МК менее 1,5 см 2 ;
  • Бессимптомное протекание с высоким риском тромбоэмболий;
  • Планирование беременности.

Виды инвазивного лечения:

  1. Чрескожная митральная комиссуротомия – разрыв или расчленение сращенных комиссур при помощи баллона, введенного по катетеру через межпредсердную перегородку. Имеет высокую эффективность, низкий риск осложнений, быстрое восстановление. Не используют при поздних стадиях и внутрисердечных осложнениях.
  2. Открытая вальвулотомия – операция на открытом сердце с использованием экстракорпоральной оксигенации. Проводится при наличии тромба в ЛП, кальцинозе обеих комиссур, комбинированных пороков сердца, ИБС с необходимым АКШ.
  3. Анулопластика (замена митрального клапана) – проводится пациентам с критическим поражением клапанного аппарата, при ІІІ/ІV классе NYHA. Имеет высший риск осложнений, смертности сравнимо с комиссуротомией. Соблюдение всех рекомендаций послеоперационной реабилитации значительно снижает вышеописанные риски.

Медикаментозное лечение

Если болезнь была выявлена на стадии, когда еще клинические признаки не выражены, то терапия направлена на то, чтобы не менялась гемодинамика при митральном стенозе. Для этого врачи рекомендуют немного ограничить физическую активность и скорректировать пищевые привычки. Так, необходимо по возможности отказаться от употребления соли и продуктов, которые приводят к задержке жидкости в организме.

При проявлении симптомов лечение направлено на уменьшение сердечной недостаточности, избавление от аритмии, предотвращение тромбообразования. Также терапия направлена на то, чтобы не допустить развитие инфекционного эндокардита, который часто развивается в результате попадания в организм бактерий.

Для снижения сердечной недостаточности необходимо применение сердечных гликозидов и диуретиков. Первые из них избирательно усиливают сердечные сокращения. Это, как правило, средства растительного происхождения. Это могут быть такие препараты, как «Строфантин», «Цимарин», «Периплоцин», «Нериолин». Они замедляют сердечный ритм, увеличивая силу каждого сокращения. Диуретики предназначены для вывода излишнего количества соли и воды из организма. Благодаря этому снижается нагрузка на сердце. Врач может назначить средства «Дихлотиазид» или «Фуросемид».

Предотвратить тромбообразование можно с помощью средств, действие которых направлено на разжижение крови. Это необходимо, если у вас митральный порок с преобладанием стеноза. Назначены могут быть такие препараты, как «Гепарин», «Варфарин», «Омефин», «Синкумар», «Пелентан».

Также назначают бета-адреноблокаторы, которые способны снизить частоту сокращений сердца и тем самым уменьшить давление. Кроме того, в терапии используют антиагреганты, например, ацетилсалициловую кислоту.

Кардиологи советуют в некоторых случаях принимать антибиотики. Это необходимо при лечении, удалении зубов или других вмешательствах, при которых существует риск попадания бактерий в организм. Дело в том, что пораженный митральный клапан более восприимчив к возможным инфекциям.

Лечение

Назначается диета с ограничением соли.

Консервативное лечение
Специфических консервативных методов лечения не существует.
Больным со стенозом митрального клапана назначают мочегонные препараты, периферические вазодилататоры, сердечные гликозиды, антикоагулянты.
Препараты наперстянки необходимы для нормализации ритма желудочков у больных с мерцанием предсердий и для уменьшения проявлений правожелудочковой недостаточности в выраженных стадиях болезни. Препараты наперстянки не влияют на гемодинамику и обычно неэффективны у больных с чистым стенозом левого атриовентрикулярного отверстия и синусовым ритмом.
Если применения одних лишь сердечных гликозидов не достаточно для нормализации ритма желудочков, лечение больных с мерцанием или трепетанием предсердий может быть дополнено небольшими дозами р-адреноблокаторов (например, атенолол по 25-50 мг 4 раза в сутки).
Больным, которые перенесли системную или легочную эмболию, а также больным с периодически возникающим мерцанием предсердий, проводят терапию антикоагулянами в течение по крайней мере 1 года.

Оперативное лечение

Больным с выраженным митральным стенозом при наличии симптомов, ограничивающих физическую активность и снижающих трудоспособность, показана операция митральной комиссуротомии, при которой митральный стеноз корригируется наиболее успешно.

Противопоказания для чрескожной митральной комиссуротомии:
— площадь митрального отверстия больше 1,5 см 2;
— тромб левого предсердия;
— умеренная и тяжелая митральная регургитация;
— тяжелая или бикомиссуральная кальцификация;
— тяжелое сопутствующее поражение аортального клапана или тяжелый комбинированный стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана;
— сопутствующая ИБС , требующая проведения аортокоронарного шунтирования.

Хирургические методы лечения митрального стеноза

Трансторакальная комиссуротомия: через верхушку левого желудочка вводят дилататор в левое АВ-отверстие; происходит разрыв спаек. Дает очень хорошие результаты, искусственное кровообращение не требуется.

Открытая комиссуротомия (1)
Выполняется в условиях искусственного кровообращения. В ходе операции рассекают спайки, разъединяют спаянные хорды и сосочковые мышцы, удаляют тромбы из левого предсердия, освобождают створки от кальцификатов, удаляют ушко левого предсердия. При митральной недостаточности проводят митральную аннулопластику.

Открытая комиссуротомия (2)
Данная операция является более предпочтительной, чем балонная вальвулопластика, в следующих случаях: при легкой и умеренной митральной недостаточности, выраженном обызвествлении и малой подвижности клапана (особенно при поражении клапанного аппарата); при тромбозе левого предсердия, инфекционном эндокардите (перенесенном или текущем), поражении других клапанов, тяжелой ишемической болезни сердца и при неудавшейся балонной вальвулопластике.

Балонная вальвулопластика
Является операцией выбора в молодом возрасте при негрубой деформации и сохраненной подвижности створок (нет значительного утолщения и обызвесетвления створок, выраженного поражения хорд и сосочковых мышц). В ряде случаев вальвулопластика эффективна даже при достаточно существенной деформации и уменьшенной подвижности створок.
Балонная вальвулопластика показана в неоперабельных случаях либо если сама операция или наличие протеза нежелательны (в пожилом возрасте, при сопутствующих тяжелых заболеваниях, беременности).

Противопоказания к балонной вальвулопластике:
— умеренная и тяжелая митральная недостаточность;
— тромбоз левого предсердия (тромбоз может исчезнуть через 2-3 месяца лечения антикоагулянтами);
— ишемическая болезнь сердца, требующая коронарного шунтирования;
— тяжелое поражение нескольких клапанов.

В целом, при отсутствии противопоказаний, балонную вальвулопластику считают методом выбора при лечении митрального стеноза.

Протезирование митрального клапана

Протезирование (или в некоторых случаях — пластика) митрального клапана показано при митральном стенозе, который осложнен правожелудочковой недостаточностью и тяжелой трикуспидальной недостаточностью, требующей трикуспидальной аннулопластики.

Хирургическое лечение митрального стеноза

Операция при митральном стенозе– единственный способ остановить его прогрессирование. Требуется оно при выраженном недуге, когда отверстие значительно сужено. Хирургические вмешательства бывают традиционными, например, пластика и замена митрального клапана. Но широкое распространение получили малоинвазивные методы, к которым относится баллонная митральная вальвулопластика. Суть ее в рассечении сросшихся створок клапана. Операция закрытая.

Причины развития порока и его классификация

  • Ревматизм (в 80% случаев);
  • Инфекционный, септический эндокардит;
  • СКВ, ревматоидный артрит, болезни накопления, амилоидоз;
  • Асимметричная гипертрофия ЛЖ при ГКМП;
  • ВПС (Синдром Лютембаше, открытый Боталлов проток, фиброэластоз миокарда, коарктация аорты, субаортальный стеноз);
  • Миксома;
  • Тромб в левом предсердии;
  • Карциноматоз;
  • Третичный сифилис;
  • Действие медикаментов (препараты на основе полыни);
  • Рестеноз после комиссуротомии, протезирования МК.

Виды митрального стеноза

По анатомической характеристике сужения:

  • Сужение по типу петлицы пиджака – клапан выглядит как перемычка с краевым срастанием фиброзированных створок, визуализируется небольшое укорочение хордальных нитей;
  • Воронкообразное сужение по типу «рыбьего рта» — створки клапана низко припаяны к сосочковым мышцам;
  • Стеноз сочетанного характера.

Степени сужения митрального клапана

У здорового человека площадь левого АВ устья 4-6 см 2 . Клинически стеноз проявляется при уменьшении площади до 2 см 2 . При сужении до 1 см 2 происходит резкое снижение толерантности к физическим нагрузкам.

По величине сужения МК стеноз делится на:

  • Минимальный стеноз;
  • Резкий – общая площадь менее 0,5 см 2 ;
  • Выраженный – площадь от 0,5 до 1 см 2 ;
  • Умеренный – сужение от 1 до 1,5 см 2 ;
  • Незначительный – площадь отверстия более 2 см 2 .

Стадии развития заболевания

Всего клиницисты выделяют пять стадий развития митрального стеноза:

  • первая – полная компенсация. Признаков нарушений в работе сердца нет;
  • вторая – нарушение обращения крови в малом круге. Симптомы могут наблюдаться только при повышенной физической нагрузке;
  • третья – застой крови в малом круге и нарушения в большом круге кровообращения;
  • четвёртая – выраженные показатели нарушения кровообращения в сердечно-сосудистой системе, симптомы начальной недостаточности, хорошо прослушиваются посредством аускультации;
  • пятая – дистрофическая стадия. Наблюдаются признаки острой сердечной недостаточности.

Стоит отметить, что осложнения могут возникнуть на любой стадии развития заболевания. В этом случае все зависит от общего состояния больного, его возраста и клинической картины заболевания.

Консервативное лечение

Помимо приёма медикаментов узкого спектра действия для лечения стеноза митрального клапана, больному прописывается специальная диета.

Стоит отметить, что медикаментозные препараты не устраняют болезнь. Они только снимают общую симптоматику и тормозят развитие патологического процесса. Врач прописывает препараты такого спектра действия:

  • бета-блокаторы – для предотвращения эмоциональной перегрузки и стресса;
  • диуретики (мочегонные медикаменты);
  • антиаритмические лекарства – для восстановления естественного ритма сердца;
  • антибиотики – для предотвращения образования инфекционного процесса.

Также на период медикаментозного лечения митрального стеноза больному прописывается полный курс необходимых витаминов и минералов. Кроме этого, обязательно следует исключить физические нагрузки.

Хирургический метод лечения

Лечение митрального стеноза хирургическим методом применяется, если митральное отверстие меньше 2–3 квадратных сантиметров. Особенно, нельзя откладывать операцию, если у больного наблюдается острая сердечная недостаточность.

Для лечения митрального стеноза применяют три типа операции:

  • чрескожная комиссуротомия;
  • открытая комиссуротомия митрального отверстия;
  • закрытая комиссуротомия митрального отверстия.

Если диагностируется сильное повреждение клапана, то используют протезирование – замена родного клапана на искусственный.

После операции больному нужно пройти длительный курс реабилитации. Так как возможно образование инфекционного эндокардита и сердечной недостаточности, больному прописывается дополнительный курс медикаментозного лечения. В том числе и антибиотики.

Обязательно наблюдение у врача-кардиолога. На каждом приёме врач может использовать метод аускультации для своевременной диагностики возможных осложнений. Периодически больному нужно проводить ЭКГ-исследование.

Митральный стеноз – патогенез

Нормальная площадь предсердно-желудочкового левого отверстия в кв.с: 4-6. И если оно сужается до 2 кв.см (и больше), возникают нарушения гемодинамики внутри сердца. Уменьшение проходимости сосудов – стеноз митрального клапана – препятствует изгна­нию из левого предсердия крови. Вся она поступает в желудочек (левый). Внутри полости предсердия увеличивается давление (с 5 до 20 мм рт.ст. и выше). Возрастает нагрузка на правый желудочек, развивается его гипертрофия и расширение. При выраженной патологии в организм не поступает достаточное количество крови.

Митральный стеноз – причины

Развитие стеноза провоцируют многие факторы. Самая распространенная этиология (80% всех заболеваний) – ревматическая. Перенесенный в юном возрасте ревматизм, как осложнение ангины, приводят к тому что сердечные клапаны утолщаются. Затруднено движение крови из предсердия в желудочек. Другие причины митрального стеноза (менее распространенные):

  • эндокардит инфекционный и воспалительные процессы на его фоне;
  • сифилис;
  • атеросклероз;
  • кальциноз – отложение солей в кольцо клапана;
  • травмы сердца;
  • опухолевидное образование кардиального отдела (левого).

Причины

В 80% случаев стеноз атриовентрикулярного отверстия имеет ревматическую этиологию. Дебют ревматизма, как правило, происходит в возрасте до 20 лет, а клинически выраженный митральный стеноз развивается через 10–30 лет. Среди менее распространенных причин, приводящих к митральному стенозу, отмечены инфекционный эндокардит, атеросклероз, сифилис, травмы сердца.

Редкие случаи митрального стеноза неревматической природы могут быть связаны с тяжелым кальцинозом кольца и створок митрального клапана, миксомой левого предсердия, врожденными пороками сердца (синдромом Лютембаше), внутрисердечными тромбами. Возможно развитие митрального рестеноза после комиссуротомии или протезирования митрального клапана. Развитием относительного митрального стеноза может сопровождаться аортальная недостаточность.

Описание заболевания

Митральный стеноз и митральная недостаточность развиваются при фиброзных изменениях клапана. Они сопровождаются слиянием комиссур, кальцинированием створок и их утолщением. Помимо этого может наблюдаться укорочение сухожильных частей хорд, их слияние. Митральный клапан при этом приобретает воронкообразную форму. Особенностью заболевания является то, что проход не закрывается полностью. Кровь, переходя в желудочек, частично возвращается в левое предсердие. Этот процесс называют регургитацией.

Если в нормальном состоянии площадь отверстия может составлять около 4-6 см 2 , то в критическом положении она может уменьшиться до 0,5 см 2 . При этом увеличивается давление в левом предсердии, что становится причиной его гиперфункционирования. Вслед за этим увеличивается давление в легочных венах, начинается спазм артериол в малом круге кровообращения. Все это приводит к ухудшению работы правого желудочка, застою в венах, суправентрикулярных тахиаритмий.

Классификация типов болезни

Первая стадия также называется компенсаторной. Симптомы болезни отсутствуют, пациенты могут даже выполнять значительную физическую нагрузку, не подозревая о проблемах. Они, как правило, обнаруживаются во время стандартных профилактических осмотров.

При субкомпенсаторной или второй степени митрального стеноза симптомы начинают проявляться при физической нагрузке. Просвет клапана существенно сужается, повышается нагрузка на правый желудочек. Стадия характеризуется увеличением градиента давления крови в левом предсердии. Это становится необходимым для того, чтобы поддержать сердечный выброс на прежнем уровне.

На третьей стадии отмечаются застойные явления в кругах кровообращения. Также диагностируется увеличение сердечной мышцы и печени. При этом существенно повышается венозное давление.

Выраженная недостаточность кровообращения появляется на четвертой стадии. На ней также отмечаются серьезные застои, значительное увеличение печени и уплотнение ее структуры, появляются периферические отеки, асцит.

При пятой степени начинаются необратимые изменения во внутренних органах. Болезнь приводит к появлению отеков, одышке даже в состоянии покоя, кардиомегалии, циррозу печени.

По форме стеноз может выглядеть как рыбий рот – он имеет воронкообразную форму. Также он может напоминать пиджачную петлю или характеризоваться двойным сужением.

В зависимости от размера просвета различают резкий (менее 0,5 см 2 ), выраженный (0,5-1 см 2 ) и умеренный (до 1,5 см 2 ) стеноз.

Причины и стадии развития

В 80% случаев стеноз митрального клапана провоцируется перенесенным ранее ревматизмом. В остальных случаях поражение митрального клапана может вызываться:

  • другими инфекционными эндокардитами;
  • сифилисом;
  • атеросклерозом;
  • травмами сердца;
  • системной красной волчанкой;
  • наследственными причинами;
  • предсердной миксомой;
  • мукополисахаридозом;
  • злокачественным карциноидным синдромом.

Митральный клапан расположен между левым предсердием и левым желудочком. Он имеет воронкообразную форму и состоит из створок с хордами, фиброзного кольца и папиллярных мышц, которые функционально связаны с отделами левого предсердия и желудочка. При его сужении, которое в большинстве случаев вызывается ревматическими поражениями тканей сердца, повышается нагрузка на левое предсердие. Это приводит к повышению давления в нем, его расширению и вызывает развитие вторичной легочной гипертензии, которая приводит к правожелудочковой недостаточности. В дальнейшем такая патология может провоцировать тромбоэмболию и фибрилляцию предсердий.

При развитии стеноза митрального клапана наблюдаются следующие стадии:

  • I стадия: порок сердца полностью компенсирован, предсердно-желудочковое отверстие сужено до 3-4 кв. см., размер левого предсердия не превышает 4 см;
  • II стадия: начинает появляться гипертензия в малом круге кровообращения, повышается венозное давление, но ярко выраженные симптомы нарушения гемодинамики отсутствуют, предсердно-желудочковое отверстие сужено до 2 кв. см., левое предсердие гипертрофируется до 5 см;
  • III стадия: у больного обнаруживаются выраженные симптомы сердечной недостаточности, размеры сердца резко увеличиваются, значительно повышается венозное давление, печень увеличивается в размерах, предсердно-желудочковое отверстие сужено до 1,5 кв. см, левое предсердие увеличивается в размерах более чем на 5 см;
  • IV стадия: симптомы сердечной недостаточности усугубляются, наблюдается застойные явления в малом и большом круге кровообращения, печень увеличивается в размерах и становится уплотненной, предсердно-желудочковое отверстие сужено до 1 кв. см, левое предсердие увеличено более чем на 5 см;
  • V стадия: характеризуется терминальной стадией сердечной недостаточности, предсердно-желудочковое отверстие почти полностью обтурируется (закрывается), левое предсердие увеличивается в размерах более, чем на 5 см.

В степени изменения структуры митрального клапана выделяется три основные стадии:

  • I: соли кальция оседают по краям клапанных створок или располагаются очагово в комиссурах;
  • II: соли кальция покрывают все створки, но не распространяются на фиброзное кольцо;
  • III: кальциноз затрагивает фиброзное кольцо и близлежащие структуры.

Профилактика

Вторичная профилактика острой ревматической лихорадки направлена на предотвращение рецидивов заболевания. Применяют препараты пролонгированного действия: бициллин-1 (бензатинпенициллин, экстенциллин) и бициллин-5.
Бициллин-1 является менее аллергичным и дольше сохраняется в необходимой концентрации (21 день против 7-14 дней у бициллина-5).

Бициллин-1 вводят в/м:
— взрослым и подросткам — 2,4 млн ЕД;
— детям при массе тела менее 25 кг — 600 000 ЕД;
— детям с массой тела более 25 кг -1,2 млн ЕД.

Диета

Лечение митрального стеноза на ранней стадии подразумевает специальную диету. Следует полностью исключить из рациона употребление таких продуктов:

Если человек курит, то следует исключить и это, но постепенно. Резкий отказ от никотина может послужить сильным стрессом для организма.

Причины митрального стеноза

В большинстве случаев (около 80%) причиной данного заболевания выступает перенесенный ранее ревматизм. Кроме того, данное заболевание может быть обусловлено травмами сердца, инфекционным эндокардитом, сифилисом, атеросклерозом.

Этот вид порока сердца чаще всего встречается у женщин и развивается обычно в молодом возрасте.

В редких случаях заболевание бывает связано с тяжелым кальцинозом створок и кольца митрального клапана, внутрисердечными тромбами, врожденными пороками сердца, миксомой левого предсердия.

Развитие стеноза митрального клапана может также обусловливаться протезированием или комиссуротомией митрального клапана. Аортальная недостаточность также может сопровождаться митральным стенозом.

При митральном стенозе происходит нарушение в работе клапана, который располагается между левым желудочком и предсердием. Из левого предсердия артериальная кровь через митральный клапан попадает в желудочек. При данном заболевании происходит утолщение створок клапана, и размер митрального отверстия уменьшается. В результате кровь во время диастолы не успевает откачиваться из левого предсердия и давление в нем возрастает. Следствием этого является включение вспомогательных компенсаторных механизмов, которые способствуют обеспечению нормального кровенаполнения левого желудочка.

Митральный стеноз

Митральный стеноз или стеноз митрального клапана – это значительное сужение атриовентрикулярного отверстия, соединяющего левое предсердие и левый желудочек сердца. В месте соединения располагается митральный клапан, состоящий из двух створок. При митральном стенозе створки клапана утолщаются, срастаясь друг с другом, и уменьшают размер отверстия.

Площадь левого атриовентрикулярного отверстия в здоровом сердце 4-6 см 2 . Отчетливые нарушения в сердечном кровообращении появляются при уменьшении площади отверстия до 1,0-1,5 см 2 . Когда величина площади меньше 1 см 2 , показано оперативное лечение.

Митральный стеноз или стеноз митрального клапана классифицируется как приобретенный порок сердца. Формируется он чаще у женщин, преимущественно в молодом или среднем возрасте. В большинстве случаев стеноз митрального клапана – следствие ревматизма.

Лечение митрального стеноза

Медикаментозная терапия необходима с целью профилактики инфекционного эндокардита (антибиотики), уменьшения выраженности сердечной недостаточности (сердечные гликозиды, диуретики), купирования аритмий (бета-блокаторы). При тромбоэмболиях в анамнезе назначается подкожное введение гепарина под контролем АЧТВ, прием антиагрегантов.

Беременность женщинам с митральным стенозом не противопоказана в том случае, если площадь атриовентиркулярного отверстия составляет более 1,6 кв. см и отсутствуют признаки сердечной декомпенсации; в противном случае проводится прерывание беременности по медицинским показаниям.

Оперативное лечение проводится при II, III, IV стадиях нарушения гемодинамики. При отсутствии деформации створок, обызвествления, поражения папиллярных мышц и хорд возможно выполнение баллонной вальвулопластики. В остальных случаях показана закрытая или открытая комиссуротомия, в ходе которой рассекаются спайки, створки митрального клапана освобождаются от кальцификатов, удаляются тромбы из левого предсердия, производится аннулопластика при митральной недостаточности. Грубая деформация клапанного аппарата является основанием для протезирования митрального клапана.

Вальвотомия

Баллонная вальвулопластика направлена на восстановление митрального клапана без прямой операции на сердце. Она выполняется следующим образом. Хирург в бедренную артерию вводит тонкий катетер. У него на конце размещают специальный баллончик. Катетер по артерии подводится к митральному клапану. Когда он оказывается на месте, баллон раздувается и благодаря этому сросшиеся створки клапана расходятся. После этого он сдувается и извлекается из полости сердца.

Процедура проходит под рентгеновским контролем. Но для ее проведения есть ряд противопоказаний. Так, если стеноз митрального клапана сочетается с его недостаточностью или в полости сердца есть тромбы, то вальвотомию проводить нельзя. Также существует риск развития осложнений. В результате такого вмешательства клапан может изменить свою форму. Из-за этого он может перестать закрывать отверстие. Также нельзя исключать развитие эмболии легочной артерии или сосудов головного мозга тромбами или фрагментами ткани клапана.

В большинстве случаев приблизительно через 10 лет требуется повторное вмешательство.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

27-я международная выставка «Здравоохранение»

Получить бесплатный билет

Выставка «Здравоохранение»

Получить бесплатный билет

Краткое описание

Митральный клапан сердца составляют фиброзное атриовентикулярное кольцо, две створки (переднемедиальная и заднелатеральная), папиллярные мышцы и сухожильные нити — хорды. Площадь митрального отверстия в норме колеблется от 4 до 6 см 2 .

Митральный стеноз является наиболее частым ревматическим пороком сердца. При его возникновении создается препятствие движению крови из левого предсердия в левый желудочек. Порок обычно формируется в молодом возрасте и чаще наблюдается у женщин (80%).
Митральный стеноз впервые описал Viussens в 1715 году.

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Скачать приложение для ANDROID

Этиология

Наиболее распространённой причиной развития патологического процесса является ревматизм. Примечательно то, что болезнь может начать развиваться бессимптомно. Первые признаки митрального стеноза могут проявиться по истечении 10–15 лет от начала развития недуга. Естественно, такое обстоятельство значительно усложняет процесс лечения.

Кроме этого, митральный стеноз может образоваться из-за следующих факторов:

  • травмы сердца или грудной клетки;
  • инфекционный эндокардит;
  • атеросклероз;
  • недуги, вызванные инфекцией;
  • внутрисердечные тромбы.

В более редких клинических случаях стеноз митрального клапана может быть обусловлен врождёнными патологиями. Но, как показывает медицинская практика, в 80% случаев, у больных диагностируется приобретённый стеноз митрального клапана.

На фоне такого порока могут образоваться другие недуги. Наиболее часто встречается аортальная недостаточность.

Причины проблем

Наиболее распространенной причиной являются ревматические заболевания. Они, кстати, могут развиться даже как осложнение ангины, вызванной стрептококковой инфекцией в горле. В 75% случаев к указанным поражениям приводит ревматизм. Если именно это заболевание стало причиной стеноза, то его проявления развиваются достаточно быстро. Это обусловлено постоянным травматическим влиянием повышенного давления крови на клапан.

Также болезнь может быть врожденной патологией. В этом случае в достаточно раннем возрасте диагностируют стеноз митрального клапана. Лечение с использованием медикаментов в таких ситуациях, как правило, не применяется. При врожденной форме заболевания избавиться от проблемы можно только с помощью хирургического вмешательства.

Среди достаточно редких причин также называют ионизирующее излучение или прием некоторых медикаментозных средств, например, препаратов, содержащих полынь.

Помимо этого митральный стеноз могут спровоцировать кальциевые наросты, опухоли или тромбы.

Стеноз митрального клапана: как проявляется, можно ли вылечить

Стеноз митрального клапана – это порок сердца, который вызывается утолщением и неподвижностью створок митрального клапана и сужением предсердно-желудочкового отверстия из-за слияния участков соединения створок между собой (комиссур). О данной патологии слышали многие, но не все пациенты кардиолога знают, почему возникает и как проявляется недуг, также многих интересует, можно ли стеноз митрального клапана окончательно вылечить. Об этом и поговорим.

Формы недуга

В официальной медицине различают три стадии развития заболевания. Диагностируются они в зависимости от площади митрального отверстия:

  • лёгкая форма – отверстие не менее 2 и не больше 4 квадратных сантиметров;
  • умеренная – отверстие от 1 до 2 квадратных сантиметров;
  • тяжёлая – отверстие меньше 1 квадратного сантиметра.

Как правило, лёгкая форма митрального стеноза протекает без каких-либо симптомов. Диагностировать заболевание можно случайно – во время исследований других заболеваний.

Методы исследования

Электрокардиография на начальных стадиях часто бывает не изменена. Но при недостаточности митрального клапана наблюдается отклонение электрической оси в левую сторону. Также изменяются и другие показатели. Выраженный стеноз характеризуется отклонением оси вправо. Также при нем наблюдаются признаки гипертрофии обоих предсердий и правого желудочка. Частым симптомом является появление предсердных экстрасистол, а в более запущенных случаях – мерцания предсердий.

Эхокардиография дает возможность не только определить стеноз митрального отверстия, но и достаточно точно оценить размеры стенок и полостей левого предсердия и желудочка. С помощью этого обследования можно оценить состояние, в котором находится митральный клапан. Доплер позволяет увидеть аномальное движение крови в сторону левого предсердия из соответствующего желудочка. Эхокардиография является одним из наиболее информативных методов обследования. С его помощью диагностируются различные пороки сердца.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить закругление 4й дуги в переднезадней проекции, которое наблюдается из-за гипертрофических явлений в левом желудочке. Также на снимках визуализируется выбухание 3й дуги. Оно возникает в результате увеличения левого предсердия. Особенно хорошо это видно в левой боковой проекции, при таком положении этот отдел смещает по дуге большего радиуса пищевод, который можно визуализировать по присутствующему в нем контрастному веществу. Также митральный стеноз характеризируется изменением формы сердечной мышцы. При этом легочный ствол может быть расширен больше чем аорта.

Митральный стеноз: симптомы

Длительное время, при небольшой степени развития, симптомы митрального стеноза могут не проявляться совсем (скрытая форма). На этой стадии стеноз митрального клапана распознается только при клинико-инструментальных исследованиях. Даже незначительный стеноз митрального клапана прогрессирует обычно вследствие склонности больных к рецидивирующему ревматизму.

Первые симптомы митрального стеноза появляются при его прогрессировании, когда отмечается:

  • Боль в области сердца, учащенное сердцебиение при увеличении физической нагрузки;
  • Одышка при обычной физической нагрузке или в положении лежа;
  • Повышенная утомляемость;
  • Частые заболевания верхних дыхательных путей (бронхит);
  • Отек ног;
  • Дискомфорт в области груди;
  • Характерный кашель с кровохарканием;
  • Голубовато-розовый оттенок щек и губ (митральный румянец);
  • Дрожание грудной клетки в области сердца.

Стандартный возраст проявления симптомов 40-50 лет, но встречаются они в более раннем возрасте и в младенчестве. При наличии таких симптомов необходимо сразу обратиться к врачу. В результате медицинского осмотра и обследования врач выявляет дополнительные или вторичные симптомы митрального стеноза:

  • Аритмия;
  • Сердечные шумы;
  • Легочная гипертензия;
  • Застой в легких;
  • Образование тромбов.

Оперативное вмешательство

Как правило, начиная с третьей стадии заболевания, кардиологи рекомендуют не отказываться от хирургического лечения. Оно может быть проведено с помощью традиционных или малоинвазивных методов. Последние, конечно, предпочтительнее. Они отличаются меньшей травматичностью и лучшей переносимостью.

К традиционным методам относят вальвулопластику. Этот способ требует отрытого разреза области сердца. Во время операции хирург рассекает сросшиеся створки. Но в будущем они могут опять соединиться, и операцию придется повторять.

Наиболее эффективным методом является замена клапана. Для проведения этой процедуры не важна ни гемодинамика при митральном стенозе, ни тяжесть течения заболевания. Она может проводиться даже при запущенных состояниях. В качестве замены могут использовать механические или биологические клапаны. Правда, применение первых чревато рисками развития тромбоза. А вторые имеют ограниченный срок службы.

Симптомы и лечение митрального стеноза

Сердечные пороки регистрируются приблизительно у 1% населения (четверть от всех органических патологий сердца) и входят в тройку самых встречаемых патологий наряду с гипертонией и ИБС.

Митральный стеноз принадлежит к классу приобретенных пороков сердца. Изолированный стеноз регистрируется в 65% случаев, в остальных случаях сочетается с недостаточностью митрального клапана. Данное заболевание имеет относительно благоприятное протекание среди приобретенных пороков (без инвазивного лечения продолжительность жизни 45 лет).

Классификация и симптомы митрального стеноза

Первые симптомы митрального стеноза, как правило, возникают через 20 лет после первой ревматической атаки. С возникновения одышки в состоянии покоя до летального исхода проходит от 2 до 5 лет.

При наличии легкого стеноза больные не предъявляют никаких жалоб, но при эмоциональных и физических нагрузках, лихорадке, половом акте, пароксизмальных тахикардиях, тяжелой анемии, тиреотоксикозе, беременности происходит резкое увеличение ДЗЛА, которое вызывает одышку и кашель. При тяжелом стенозе резкое увеличение кровотока ведет к развитию отека легких.

Критическим моментом в течении болезни является появление постоянной мерцательной аритмии. После этого болезнь начинает развиваться намного интенсивнее.

При разрыве легочных вен у больного возникает кровохарканье.

По мере развития заболевания симптомы застоя в легких уменьшаются, кровохарканье и отек легких протекают легче. Но возникают: тяжесть в животе, слабость, отеки, гидроторакс, асцит.

Часто симптомом митрального стеноза выступают крупозная пневмония, бронхит, бронхопневмония. В 10% случаев наблюдается боль в груди, развивается легочная гипертензия, склероз, утолщение альвеолярных перегородок и капилляров.

В левом предсердии могут возникать тромбы, что ведет к тромбоэмболии артерий головного мозга, селезенки, почек, конечностей.

Выделяют пять стадий (степеней) митрального стеноза (классификация предложена Е.А. Дамир и А.Н. Бакулевым):

  1. Полная компенсация кровообращения. Пациент не предъявляет жалоб, но при обследовании обнаруживаются типичные для митрального стеноза признаки. Размер левого предсердия составляет не более 4 см, площадь митрального отверстия 3-4 кв. см;
  2. Относительная недостаточность кровообращения. При данной степени митрального стеноза пациент испытывает одышку при физических нагрузках, обнаруживаются признаки гипертензии малого круга кровообращения, венозное давление немного повышено, но выраженных признаков недостаточности кровообращения не обнаруживается. Площадь митрального отверстия – примерно 2 кв. см. Размер предсердия 4-5 см;
  3. Начальная стадия недостаточности кровообращения. Эта степень митрального стеноза характеризуется явлениями застоя в большом и малом кругах кровообращения. Размеры сердца увеличены. Значительно повышено венозное давление. Печень увеличена. Площадь митрального отверстия – 1-1,5 кв. см. Размер предсердия – 5 и более сантиметров;
  4. Резко выраженная недостаточность кровообращения. Сердце и печень сильно увеличены. Отмечается высокое венозное давление. Наблюдаются периферические отеки и асцит. Митральное отверстие – менее 1 кв. см, предсердие – более 5 см;
  5. Терминальная дистрофическая стадия недостаточности кровообращения. Сердце и печень значительно увеличены в размерах, наблюдается резкое повышение венозного давления, асцит, сильные периферические отеки, одышка в состоянии покоя. Площадь митрального отверстия 5 см.

Общая симптоматика

На начальной стадии недуг может вовсе не подавать симптомов. По мере развития заболевания могут наблюдаться такие симптомы:

  • повышенная утомляемость;
  • одышка, даже при незначительных нагрузках;
  • кашель с примесью крови;
  • аритмия или тахикардия;
  • приступы астмы в ночное время.

На более поздних стадиях развития заболевания признаки митрального стеноза могут быть более выраженными. Особенно врач может выявить перебои в работе сердца при помощи аускультации. На поздней стадии одышка у человека наблюдается даже в состоянии покоя. Симптомы астмы становятся более частыми, и не только в ночное время.

Такой симптом, как одышка — это первый и наиболее верный признак недуга. Но, в то же время, такой симптом, а также гемодинамика может указывать и на другие заболевания. Поэтому следует обратиться к врачу-кардиологу для точной постановки диагноза.

Постепенно меняется и внешний вид больного. Наблюдается цианоз губ и даже кончиков пальцев. На щеках может появиться нездоровый румянец. Это также характерные симптомы недуга.

Митральный стеноз может привести к летальному исходу, если своевременно не начать лечение. По статистике, такое заболевание приводит к смерти в 40% случаев.

Патогенез

В норме площадь митрального отверстия составляет 4-6 кв. см, а его сужение до 2 кв. см и менее сопровождается появлением нарушений внутрисердечной гемодинамики. Стенозирование атриовентрикулярного отверстия препятствует изгна­нию крови из левого предсердия в желудочек. В этих условиях включаются компенсаторные механизмы: давление в полости предсердия повышается с 5 до 20-25 мм рт. ст., происходит удлинение систолы левого предсердия, развивается гипертрофия миокарда левого предсердия, что в совокупности облегчает прохождение крови через стенозированное митральное отверстие. Данные механизмы первое время позволяют компенсировать влияние митрального стеноза на внутрисердечную гемодинамику.

Однако дальнейшее прогрессирование порока и рост трансмитрального гардиента давления сопровождается ретроградным повышением давления в системе легочных сосудов, приводя к развитию легочной гипертензии. В условиях значительного подъема давления в легочной артерии увеличивается нагрузка на правый желудочек и затрудняется опорожнение правого предсердия, что обусловливает гипертрофию правых отделов сердца.

В силу необходимости преодоления значительного сопротивления в легочной артерии и развития склеротичес­ких и дистрофических изменений миокарда снижается сократительная функция правого желудочка и происходит его дилатация. При этом возрастает нагрузка на правое предсердие, что в конечном итоге приводит в декомпенсации кровообращения по большому кругу.

Определение заболевания

Существует несколько признаков, по которым врач может предположить развитие болезни. Медики проверяют наличие следующих симптомов увеличения левого предсердия:

• Попова: на артериях левой руки отмечается сниженное наполнение пульса.

• Нестерова: с помощью пальпации можно определить попеременные толчки левого предсердия и соответствующего желудочка.

• Кассио: первый тон после верхушечного толчка запаздывает.

• Боткина І: левая половина грудной клетки визуально уменьшена.

• Боткина ІІ: по левому краю грудины присутствуют хрипы и наблюдается крепитация.

• Ауэнбругера: присутствует эпигастральная пульсация в левом желудочке.

Помимо них также проверяется наличие клапанных симптомов и признаков заболевания, обусловленных нарушением насосной функции сердечной мышцы. Об этом свидетельствует так называемый «ритм перепела», наличие низкочастотного диастолического шума, влажные хрипы, которые можно прослушать в базальных отделах. Также о проблемах свидетельствует расширение границ сердца в правую сторону.

Для подтверждения подозрений кардиолог может рекомендовать провести аппаратное обследование, которое должно подтвердить диагноз митральный стеноз. Аускультация, которая позволяет выявить наиболее значимые признаки, является достоверным методом диагностики. Поэтому не стоит недооценивать слова врача, который говорит, что у вас есть вероятность развития стеноза.

Возможные осложнения

Например, при тяжелых стадиях болезни развивается сердечная недостаточность. При этом патологическом состоянии кровь в организме перекачивается слишком слабо.

Еще одним осложнением может быть фибрилляция предсердий. Расширение левой части ведет к тому, что начинается аритмия. В результате сокращения левого предсердия происходят в хаотическом порядке.

Также болезнь приводит к застою в легких крови. Начинается их отек, при этом плазма собирается в альвеолах. Это все сопровождается кашлем, в некоторых случаях даже кровохарканьем.

В полости предсердия из-за стеноза в ряде случаев начинают образовываться тромбы. Они с током крови могут разноситься по всему организму, приводя к серьезным проблемам.

Митральный стеноз также приводит к расширению полости сердца. Это происходит из-за того, что сужается отверстие, левое предсердие постоянно переполнено кровью. В процессе развития болезни впоследствии увеличиваются размеры и правой части сердца.

Чаще всего сопутствующие проблемы начинают развиваться на третьей стадии болезни.

Основные симптомы и клинические признаки патологии

Семиотика клинических проявлений заболевания зависит от стадии стеноза:

  1. I – компенсаторная — пациент не имеет жалоб. Признаки МС находят при аускультации, ЭхоКГ, на ЭКГ только признаки перегрузки ЛП;
  2. II – застоя в малом кругу – с пароксизмами отдышки, ограничением трудоспособности;
  3. III– правожелудочковой недостаточности – устойчивая легочная гипертензия с образованием «второго барьера», ХСН;
  4. IV – дистрофическая – симптоматика нарушений кровотока в обоих кругах, медикаментозная поддержка может временно улучшить состояние, нарушение ритма;
  5. V- терминальная – критические расстройства кровообращения сопоставимы с ХСН III ст.

Субъективные симптомы стеноза митрального клапана:

  • снижение толерантности к физическим нагрузкам;
  • хроническая усталость, пароксизмальная отдышка (в последствии и в покое);
  • кашель с кровохарканьем;
  • рецидивирующие легочные инфекции (бронхиты, пневмонии);
  • сердцебиение;
  • распирание в правом подреберье;
  • хрипота (гипертрофированное ЛП сдавливает левый гортанный рекуррентный нерв– с. Ортнера), дискомфорт в перикардиальной области.

  • Facies mitralis – сине-красный румянец на лице в виде бабочки;
  • «Сердечный горб», наличие эпигастральной пульсации (гипертрофия ПЖ);
  • Периферические отеки, акроцианоз, гепатомегалия, гидроторакс, асцит;
  • Тахикардия, фибрилляция предсердий, pulsus deferens (разница пульсов на лучевых артериях);
  • Диастолическая вибрация грудной клетки («кошачье урчание»);
  • Перкуторно – уширение границ сердечной тупости вверх и вправо;
  • Аускультативная картина: «ритм перепелки»
    • сильный, лязгающий I тон в IV межреберье слева,
    • клацанье открытия МК в конце II тона;
    • протодастолический шум с пресистолическим усилением;
    • акцент II тона во втором межреберье справа и стихающий шум Грехема-Стилла.

По результатам ЭКГ присутствуют:

  1. Симптомы гипертрофии и перегрузки левого предсердия:
    1. Двоверхушечный Р в I, avL, V4,5,6;
    2. Значимый скачок амплитуды и длительности зубца Р во вторую фазу в V1;
    3. Удлинение периода внутреннего отклонения Р дольше 0,06с.
  2. Симптомы гипертрофии правых отделов сердца:
    1. 2.1 Отклонение ЭОС вправо, дислокация интервала S-Т и инверсия зубца Т в avF, III;
    2. 2.2 Рост зубца R в правых, зубца S в левых грудных отведениях;
    3. 2.3 Депрессия сегмента ST и негативный Т в правых грудных отведениях.
  3. Блокада ЛНПГ разной выраженности.
  4. Крупноволновая форма мерцания предсердий.

На ЭхоКГ присутствуют:

  • Одностороннее движение обеих створок МК кпереди;
  • Замедление досрочного запирания передней створки МК во время диастолы;
  • Снижение амплитуды движения передней створки МК;
  • Расширенный диаметр полостей левых отделов сердца.

Для уточнения стадии заболевания выполняют Ro-графию ОГК, УЗИ ОБП, тест толерантности к физическим нагрузкам.

Особенности нарушения гемодинамики при митральном стенозе

Площадь устья, после которой возникают значимые нарушения гемодинамики -1-1,5 см 2 . Нормальное внутриполостное давление в левом предсердии колеблется от 5 до 6 мм.рт.ст., а градиент диастолических давлений между ЛП и ЛЖ составляет 1-2 мм.рт.ст.

Стеноз левого АВ-отверстия препятствует движению крови и меняет внутрисердечные гемодинамические показатели. Сужение устья МК до 1 см 2 вызывает рост внутриполостного давления левого предсердия и в легочных венулах до 25-30 мм.рт.ст. и рост диастолического градиента до 30-40 мм.рт.ст. Высокое внутриполостное давление вызывает гипертрофию мышечного слоя ЛП для обеспечения проталкивания крови в ЛЖ. Сквозь суженное устье кровоток замедляется, время кровенаполнения ЛЖ удлиняется, следовательно, ЛП опустошается длительно и не полностью.

Пониженное кровенаполнение ЛЖ вызывает неэффективную систолу, снижение фракции выброса и, как следствие, минутного объема крови. Повышенное давление пассивно передается с ЛП на легочные сосуды, провоцируя легочную гипертензию. При достижении пограничного давления в сосудах легких (выше 30 мм.рт.ст.) развивается защитный прекапиллярный спазм мелких артериол малого круга (рефлекс барорецепторов Китаева). Результатом долгосрочного спазма становится склерозирование сосудистой стенки, что еще больше усугубляет явления недостаточности в малом круге кровообращения.

Рефрактерная гипертензия малого круга (более 150-180 мм.рт.ст.) приводит к утолщению стенок правого желудочка, а в последствии и его тоногенной дилатации с относительной недостаточностью трехстворчатого клапана. Результатом вышеперечисленных патологических процессов становится декомпенсация кровообращения в большом круге.

Общие сведения

Митральный стеноз – приобретенный порок сердца, характеризующийся сужением левого предсердно-желудочкового отверстия. В клинической кардиологии диагностируется у 0,05–0,08% населения. Сужение митрального отверстия может быть изолированным (40% случаев), сочетаться с недоста­точностью митрального клапана (комбинированный митральный порок) или с поражением других сердечных клапанов (митрально-аортальный порок, митрально-трикуспидальный порок). Митральный порок в 2-3 раза чаще обнаруживается у женщин, преимущественно в возрасте 40-60 лет.

Митральный стеноз: лечение

От степени митрального стеноза зависит выбор тактики лечения:

  • На I стадии бессимптомного протекания митрального стеноза лекарственные препараты не назначаются. Достаточно регулярного наблюдения у кардиоревматолога и соблюдения его назначений и рекомендаций;
  • На II-III стадии, при наличии незначительных клинических проявлений, назначают диуретики и бета-блокаторы. Проводят профилактику рецидивов инфекционного эндокардита и ревматизма;
  • На IV стадии при значительном увеличении в размерах левого предсердия, пароксизмальной форме мерцательной аритмии и тромбоэмболии необходим регулярный прием непрямых антикоагулянтов. При этом проводится лечение тромбоэмболии и мерцательной аритмии по стандартным схемам;
  • На IV-V стадии при уменьшении размеров атриовентрикулярного отверстия до 1,0-1,2 см 2 , рецидивирующей тромбоэмболии, тяжелой легочной гипертензии требуется хирургическое лечение митрального стеноза.

Одними из первых операций на сердце были операции по лечению стеноза митрального клапана. Благодаря этому наработан многолетний опыт оперативного лечения митрального стеноза. Разработаны и практикуются следующие виды операций:

  • Комиссуротормия;
  • Закрытая комиссуротормия или баллонная вальвулопластика;
  • Аннулопластика. Открытая (часто проводится в ходе открытой комиссуротормии) или закрытая трансвенозная;
  • Протезирование. Полная замена естественного клапана на искусственный (механический или биологический).

При заболевании митральным стенозом противопоказаны большие физические нагрузки, умственное и эмоциональное напряжение, сильное охлаждение. С развитием осложнений наблюдается полная потеря трудоспособности.

Диагностика митрального стеноза

Для диагностики митрального стеноза выполняются следующие исследования:

  • Пальпация надсердечной области. Обнаруживается пресистолическое дрожанье, «митральный щелчок», диастолический шум;
  • Фонокардиография. Проводится для соотнесения выслушиваемых шумов с фазой сердечного цикла;
  • Электрокардиография. Выявляется гипертрофия правого желудочка и левого предсердия, нарушения сердечного ритма;
  • Эхокардиография. Обнаруживает уплотнение стенок митрального клапана и уменьшение площади митрального отверстия;
  • Рентгенография грудной клетки и сердца. Определяется выбухание дуги легочной артерии, правого желудочка и левого предсердия, усиление легочного рисунка и другие признаки;
  • Зондирование полостей сердца. Проводится для исключения кальциноза и вегетаций клапана, наличия тромбов.

Митральный стеноз – классификация

Стеноз и недостаточность митрального клапана – приобретенное заболевание, в особых случаях врожденное. В современной медицине патологию различают по степени тяжести и площади сужения фиброзного кольца клапана:

  1. Первая компенсаторная стадия, при которой площадь клапана уменьшается до 3-2,5 кв.см. Яркие симптомы отсутствуют, жалоб нет, диагностика выявляет в левом предсердии незначительные изменения.
  2. Субкомпенсаторная, при которой сужение составляет 2,5-2 кв.см, а у больных появляются типичные жалобы и изменения в предсердии .
  3. Гипертензивная – площадь отверстия – 1,7 кв.см, когда обнаруживаются изменения в малом круге обращения и начальные признаки застоя – в большом.
  4. Критическое развитие стеноза, когда расстояние между створками клапана сужается до 1,6 см.
  5. Необратимая, дистрофическая фаза. Площадь отверстия – 1,5-1 кв.см.

Степени митрального стеноза

В 1955 году советские ученые А. Н. Бакулев и Е. А. Дамир предложили классификацию степеней митрального стеноза по выраженности одышки. Эту схему с успехом применяет в современной медицине большинство специалистов.

Степень сужения атриовентрикулярного отверстия и нарушение гемодинамики в малом круге проявляются одышкой пяти стадий:

  • I – одышки нет. Полная компенсация кровообращения, жалоб нет. По результатам обследования обнаруживаются характерные для митрального стеноза симптомы. Площадь митрального отверстия 3-4 см 2 , левое предсердие — не более 4 см;
  • II – одышки в покое нет, она возникает при физической нагрузке. Относительная недостаточность кровообращения, незначительное повышение венозного давления. Площадь митрального отверстия до 2 см 2 , левое предсердие 4-5 см;
  • III степень митрального стеноза – постоянная одышка в покое. Выраженная начальная стадия нарушения кровообращения. Первичные явления застоя крови в малом и большом кругах. Увеличение размера сердца и печени. Значительное повышение венозного давления. Площадь митрального отверстия 1-1,5 см 2 , левое предсердие 5 см и больше;
  • IV – постоянная тяжелая одышка. Сильно выраженная недостаточность кровообращения, значительный застой крови в большом круге, мерцательная аритмия. Значительно увеличенное в размерах сердце, больших размеров плотная печень. Высокое венозное давление. Площадь митрального отверстия менее 1 см 2 , левое предсердие больше 5 см;
  • V – одышка крайней степени тяжести, круглосуточная. Недостаточность кровообращения терминальная дистрофическая. Максимально увеличенные размеры сердца и печени. Очень высокое венозное давление. Скопление жидкости в брюшной полости, сильные периферические отеки. Площадь митрального отверстия значительно меньше 1 см 2 , левое предсердие существенно больше 5 см.

Митральный стеноз: причины, симптомы, лечение

Одним из серьезных заболеваний сердца является митральный стеноз. Он характеризуется сужением отверстия, соединяющего левый желудочек и соответствующее предсердие, между которыми находится специальный митральный клапан. Если его просвет уменьшается, то это становится причиной того, что затрудняется проход крови.

Выводы

Несмотря на относительно благоприятное течение митрального стеноза, при недостаточной медикаментозной поддержке и отсутствии хирургического лечения неизбежно наступает декомпенсация кровообращения. Основные причины смертности пациентов: прогрессирующая сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, фатальные нарушения ритма. Проведение первичной и вторичной профилактики ревмокардита значительно снижает риск развития митрального стеноза.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Распространенность заболевания

Правда, если у вас диагностировали приобретенный порок сердца, то есть 90% вероятность, что будет поражен митральный клапан. У людей, страдающих от ревматизма, есть 75% вероятности развития поражений сердечной мышцы.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Ваш Айболит